導(dǎo)語：如何才能寫好一篇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行機(jī)制

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理是社會(huì)保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作，確保各項(xiàng)醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實(shí)踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管工作，促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時(shí)的補(bǔ)償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面。基于遼寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)在保證基金安全運(yùn)行和有效監(jiān)管的前提下，運(yùn)用合理高效的運(yùn)行機(jī)制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理社會(huì)醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制。

1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐省?/p>

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計(jì)算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控

風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。

3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績效評估指標(biāo)建立

保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的效果影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景，為使保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的競爭機(jī)制中穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績效評估指標(biāo)予以考核，評估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時(shí)評估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計(jì)算，并有參考價(jià)值?；谝陨弦?，我們把保險(xiǎn)公司管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效率提升、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級指標(biāo)。

（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項(xiàng)目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，報(bào)銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)的人均管理費(fèi)用，通過投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。

（2）風(fēng)險(xiǎn)管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費(fèi)用變動(dòng)以及保險(xiǎn)公司支付保額/保險(xiǎn)費(fèi)的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費(fèi)基本平衡，符合商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保本微利原則。

（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價(jià)來進(jìn)行。對于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司更好完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

參考文獻(xiàn)

[1]陸琪.商業(yè)保險(xiǎn)公司受托經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制研究[D].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué).

篇2

所謂的把脈準(zhǔn)確，就是我們要能夠準(zhǔn)確地自我剖析出在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作中存在的具體問題都有哪些。那么，到底我們在實(shí)踐中存下什么問題呢，本文筆者梳理出了三個(gè)方面的問題。首先，是理念先進(jìn)性不夠。一個(gè)工種如果參與工作的人，在其理念上陳舊或者不具有一定的先進(jìn)性，那么其工作的效果也將不會(huì)好到哪里去。我們常常看到，一些社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理員在上表現(xiàn)出了理念淡薄，對自己所從事的工作表現(xiàn)出了消極情緒。這一切都不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作管理的有效性提高。其此，管理機(jī)制不完善。檔案管理不是一件簡單的事情，其存在較強(qiáng)的復(fù)雜性，尤其是現(xiàn)在社會(huì)化大發(fā)展的背景。缺乏檔案管理機(jī)制的完善性就會(huì)直接導(dǎo)致工作人員輕視崗位以及所分配的工作任務(wù)。故而，也就出現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員的閑置與浪費(fèi)，挫傷了部分工作人員的積極性；最后，管理人員的過度流失。我們知道，檔案管理工作具有工作時(shí)間長、工作強(qiáng)度大的特性，其管理者在晉級、獎(jiǎng)懲、評估等方面又存在一定的影響。因此，僅僅通過自律與奉獻(xiàn)精神是無法提高檔案管理人員的積極性。

二、對癥下藥

上述所剖析出的問題，如何加以解決，這是我們所要認(rèn)真思考的問題。本文認(rèn)為，要對其逐一深入剖析，提出有針對性的藥方。如，工作理念不先進(jìn)問題。我們相關(guān)主管部門要定期開展管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，突出理念的創(chuàng)新與優(yōu)化。要在思想上，強(qiáng)化管理人員的自我意識提升。通過專題講座及現(xiàn)場觀摩等形式，強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作理念。而針對管理機(jī)制不完善的問題，本文筆者認(rèn)為要深入地進(jìn)行相關(guān)制度的優(yōu)化。如，相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)制度的構(gòu)建與實(shí)施。主管部門，要到工作一線中去，去了解與掌握檔案管理員的實(shí)際情況，通過分析與比較，對其給以準(zhǔn)確的反饋，幫助管理人員進(jìn)行自我剖析及修正。而對管理人員過度流失的問題，本文筆者認(rèn)為，其根本還是職工待遇問題得不得徹底解決所造成的。這里，我們要提一下職業(yè)幸福感。因?yàn)椋@是每一個(gè)參與工作者有效開展工作的重要影響因素。對于，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理員而言，更需要幫其建立職業(yè)的幸福感。因此，本文筆者建議，相關(guān)部門要強(qiáng)化檔案管理工作的重要性，要通過各種途徑及平臺加以宣傳。

三、總結(jié)交流

篇3

【關(guān)鍵詞】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司，委托管理

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家和社會(huì)為勞動(dòng)者建立的保障制度，它指在國家法律法規(guī)的保護(hù)下，當(dāng)勞動(dòng)者出現(xiàn)病患導(dǎo)致生活困難時(shí)，國家和社會(huì)給予一定的支助。在我國，社會(huì)醫(yī)療保障體系由三個(gè)部分組成，它們分別是企業(yè)（個(gè)人）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助及基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國有著重要的作用和意義，它不僅關(guān)系著我國經(jīng)濟(jì)是否健康快速發(fā)展，還影響我國和諧社會(huì)的建設(shè)。具體講，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對我國的作用有：它能維護(hù)社會(huì)安定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予患病勞動(dòng)者提供基本的物質(zhì)幫助，有利于減輕勞動(dòng)者緩解經(jīng)濟(jì)壓力，從而減少很多不必要的不安定因素；它可以提高勞動(dòng)者工作積極性，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展等，由此可以看出，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對我國至關(guān)重要。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)建設(shè)中起到了非常大的作用，但是，隨著經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系出現(xiàn)了不少的問題，尤其是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和服務(wù)管理上出現(xiàn)了不少問題，主要表現(xiàn)在管理運(yùn)行效率低、管理監(jiān)管出現(xiàn)漏洞、管理成本高等。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展是一個(gè)過程，上述我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)的問題在國外發(fā)達(dá)國家也經(jīng)歷過。但是在很多國外發(fā)達(dá)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國家中，它們針對自己的國情采取了各種措施來解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題。例如在美國，通過把商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)引入到社會(huì)醫(yī)療保障體系中，形成了一種行之有效的“管理式醫(yī)療模式”；在德國，政府部門與社會(huì)團(tuán)體加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管，通過“管辦分離”和“第三方付費(fèi)”的方式來提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)效率，這本質(zhì)上是把第三方引入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中，這取得了很大的成效；荷蘭的HIA模式也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革成功的成果，荷蘭政府鼓勵(lì)多家商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和銷售，投保人可以根據(jù)自己的情況選擇所要投的保險(xiǎn)公司，競爭是荷蘭HIA的核心思想；最后，在英國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革中，政府部門把市場競爭和第三方管理引入到NHS體系，以社保基金為中介來優(yōu)化第三方管理，其改革也是成功的。這些國家的改革各有各的特點(diǎn)，但它們的改革都有一個(gè)共同點(diǎn)，那就是，把市場競爭機(jī)制和第三方管理模式引入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的委托管理在西方國家已經(jīng)實(shí)踐了很久，其理論依據(jù)主要有福利多元理論、新公共管理理論以及公共服務(wù)市場化理論。有了理論基礎(chǔ)的支撐，社保委托管理的實(shí)踐才有可靠的保證。我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的委托管理也是在這些理論的指導(dǎo)下進(jìn)行的。

我國社會(huì)醫(yī)療體制進(jìn)行改革從1994年開始，經(jīng)過近20年的變革，我國社保體制取得了明顯的進(jìn)步。在醫(yī)療保險(xiǎn)模式上，我國很多地區(qū)根據(jù)自身情況，敢于創(chuàng)新、大膽變革，逐步形成了一些獨(dú)具特色的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。主要有：“基于大病補(bǔ)充醫(yī)療式的，把大病補(bǔ)充業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營”的廈門模式；“政府出資購買中介服務(wù)，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理”的 “江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”；“把基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全面委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司管理”的“湛江模式”等。這些模式的委托形式多樣，但是總體來說，他們屬于兩種模式，一種是簡單的委托管理模式，保險(xiǎn)公司只收取一定保費(fèi)，不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；另一種是有保險(xiǎn)公司介入的，保險(xiǎn)公司以合同的形式參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營的模式，這種模式自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧。這些模式取得了很大的效果，例如， 社保參保率大幅提升、 降低了社保運(yùn)營成本、提高了辦事效率、有利于對社保活動(dòng)的監(jiān)管、促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)公司的發(fā)展等。

雖然我國發(fā)展出“簡單委托管理式”和“風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)式的經(jīng)營型模式”兩種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)委托管理模式，但是，我國的這兩種模式發(fā)展還處于初步階段，存在不少缺陷。其主要缺陷有：商業(yè)保險(xiǎn)公司缺少管理競爭主體、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理的醫(yī)保項(xiàng)目較少、委托管理試點(diǎn)區(qū)域狹窄、 缺乏具有競爭性的社保基金管理主體、管理監(jiān)管沒有得到有效的實(shí)施。針對我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的委托管理存在的問題，為了更好地服務(wù)我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，筆者提出了幾點(diǎn)建議：第一，實(shí)行“有管理的競爭”，在鼓勵(lì)競爭的同時(shí)，進(jìn)行適度的管理，讓一些優(yōu)質(zhì)的中小保險(xiǎn)公司也能夠參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理中來，從而可以避免壟斷導(dǎo)致的效率低問題；第二， 放開社保業(yè)務(wù)給商業(yè)保險(xiǎn)公司管理，保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方面管理是為了獲得利潤或者獲得以后發(fā)展的資源和管理經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司會(huì)對參與的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目價(jià)值進(jìn)行評估，如果社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目太少，保險(xiǎn)公司會(huì)認(rèn)為無利可圖，進(jìn)而選擇不參與或者退出第三方管理，我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革也就不從談起；第三，擴(kuò)大委托管理試點(diǎn)，加大成功經(jīng)驗(yàn)的推廣，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革是全國性的改革，新鄉(xiāng)、九江等地做好了不等于改革的成功。改革的關(guān)鍵是如何總結(jié)成功地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，然后根據(jù)各地情況加以推廣；第四，加快社保委托管理專門性規(guī)范文件的制定，無規(guī)矩不成方圓，如果不建立我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)委托管理的規(guī)范性文件，我國在這方面的改革可能會(huì)走向“無政府”狀態(tài)；第五，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)醫(yī)療保障產(chǎn)品，從國際經(jīng)驗(yàn)看，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理主體之間引入競爭機(jī)制已經(jīng)取得了顯著成效；第六，加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社保業(yè)務(wù)的監(jiān)管，加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)的監(jiān)管除了依靠政府強(qiáng)有力的行政權(quán)之外，還需要制定經(jīng)辦業(yè)務(wù)的相關(guān)法律，對違反法律的行為進(jìn)行嚴(yán)懲，加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司行業(yè)內(nèi)的相互監(jiān)管，使其相互制約和相互促進(jìn)，而且媒體監(jiān)督也是一個(gè)重要方面。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳新中、俞云燕.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)及其路徑選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010（1）.

篇4

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善

在社會(huì)信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能夠減少醫(yī)療保險(xiǎn)工作不必要的麻煩。但是實(shí)際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室無法對醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人由于缺乏對醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的正確認(rèn)識，導(dǎo)致其難以及時(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的質(zhì)量對醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強(qiáng)對醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會(huì)上的影響力，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保政策制度的貫徹落實(shí)。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革下，政府和社會(huì)保險(xiǎn)部門相應(yīng)出臺了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險(xiǎn)政策也無法得到有效的宣傳。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)改革標(biāo)準(zhǔn)要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實(shí)際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時(shí)候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參保患者類型較多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，不同醫(yī)療保險(xiǎn)對應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

（四）醫(yī)院醫(yī)?；鸬挠邢扌院歪t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)無限性之間的矛盾

醫(yī)療服務(wù)是一種主動(dòng)和被動(dòng)結(jié)合的醫(yī)療消費(fèi)模式，具有無限性的特點(diǎn)，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，和醫(yī)保固定化的量化指標(biāo)之間存在沖突。

二、對醫(yī)療保險(xiǎn)管理的完善措施

（一）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要加強(qiáng)對數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況加強(qiáng)對持卡就醫(yī)政策、及時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時(shí)，還可以借助信息技術(shù)簡化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)更好的發(fā)展。三、結(jié)束語綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實(shí)際情況優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平。

（二）加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳

第一，加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)最新動(dòng)態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要將最新出臺的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險(xiǎn)拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)拒付常見問題分析，從而更好的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)。加強(qiáng)對醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策講座，對醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。

（三）加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的清醒認(rèn)識

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)組織的共同利益。為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強(qiáng)對醫(yī)患人群、對醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時(shí)找到解決困境的策略。另外，針對醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參?；颊哌M(jìn)一步提升自己的維權(quán)理念和消費(fèi)意識，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險(xiǎn)管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識。

（四）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度要更加規(guī)范、有序，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對不同人員加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，保證及時(shí)解答患者咨詢各項(xiàng)政策。同時(shí)還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制，調(diào)動(dòng)社會(huì)各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定需要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理模式。

篇5

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療資源；管理人員

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指針對勞動(dòng)者建立的一項(xiàng)社保制度，目的在于補(bǔ)償這部分人群由于疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失?，F(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中面臨著一系列的問題與困難，加強(qiáng)管理策略的創(chuàng)新，提升整體管理水平已經(jīng)迫在眉睫。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題

1.醫(yī)療資源配置不合理。我國人口數(shù)量多，分布廣泛，但是醫(yī)療資源的配置明顯失衡。先進(jìn)的醫(yī)療資源集中分布在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市地區(qū)，其他地區(qū)的醫(yī)療資源明顯匱乏，導(dǎo)致了城市人群對醫(yī)療有著極強(qiáng)的依賴性，過度用藥、盲目用藥，浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。相對地，醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)條件差，藥品缺乏，只能治療一些簡單的疾病，稍嚴(yán)重的疾病就要去城市就醫(yī)，不僅給患者提高了就醫(yī)難度，還延誤了病情。

2.監(jiān)管體系不健全?，F(xiàn)階段的醫(yī)保體系缺少健全的監(jiān)管機(jī)制。雖然大部分企業(yè)能依法為員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍舊有些企業(yè)沒有執(zhí)行國家規(guī)定，員工自身對醫(yī)療保險(xiǎn)也缺乏一定的認(rèn)識，并不會(huì)主動(dòng)辦理，導(dǎo)致在出現(xiàn)疾病時(shí)只能自己負(fù)擔(dān)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神負(fù)擔(dān)。還有些人員利用醫(yī)保漏洞，頻繁購買藥物，再將購買藥品賣出，從中謀利。另外，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥、診療不合理，影響醫(yī)療管理的正常秩序，把為人民服務(wù)的福利制度變?yōu)橹\取不正當(dāng)利益的手段。

3.專業(yè)人才缺乏。醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及到很多方面，包括醫(yī)療體系、國家政策、疾病治療和保險(xiǎn)行業(yè)等，因此醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的人才需要掌握多種知識?，F(xiàn)階段中任用的人員大多只是專項(xiàng)人才，只擅長一種領(lǐng)域，制定的制度容易與實(shí)際脫節(jié)，缺乏有效性與科學(xué)性。

4.管理人員水平低。隨著參保人員數(shù)量的增多、參保方式的多元化，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作也愈加復(fù)雜，對管理效率的要求也進(jìn)一步提高，逐漸提高管理工作的信息化是大勢所趨。但大多數(shù)管理人員水平不達(dá)標(biāo)，工作效率存在差異，對政策的理解也不盡相同，造成工作行為失誤，影響業(yè)務(wù)辦理效果。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理提升策略的創(chuàng)新探究

1.整合醫(yī)療資源。政府部門應(yīng)當(dāng)合理配置醫(yī)療資源，改進(jìn)不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療狀況，加大投資力度吸引優(yōu)秀人才，對愿意在這些地區(qū)就業(yè)的醫(yī)療工作者提供豐厚的物質(zhì)回報(bào)，建設(shè)專業(yè)的醫(yī)院等。另外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門將醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保核算進(jìn)行精細(xì)劃分，醫(yī)保結(jié)算負(fù)責(zé)平常的報(bào)銷，醫(yī)保核算對其監(jiān)督，相互協(xié)調(diào)與配合。

2.完善管理標(biāo)準(zhǔn)。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人勾結(jié)，利用醫(yī)療保險(xiǎn)的漏洞從中謀利，政府部門應(yīng)針對這種現(xiàn)象制定嚴(yán)格的管理措施，對擾亂醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的行為給予嚴(yán)厲打擊。另外，對于已經(jīng)出臺的管理制度，對違反標(biāo)準(zhǔn)的行為提高重視，加大打擊力度，對違規(guī)操作、非法報(bào)銷的行為嚴(yán)厲處罰。對不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的權(quán)限，建立誠信記錄，將惡劣行為記錄在案。

3.完善監(jiān)督體系。針對醫(yī)療保險(xiǎn)管理，不僅要監(jiān)控醫(yī)保人員的信息登記、費(fèi)用繳納和費(fèi)用報(bào)銷等行為，還要定時(shí)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售點(diǎn)，制定完善的考核體系并與績效進(jìn)行結(jié)合。根據(jù)科學(xué)、完善的制度對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，設(shè)置與醫(yī)療部門獨(dú)立的、專門的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)與人員，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作客觀、真實(shí)地反映出來，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理規(guī)范化。

4.加強(qiáng)管理隊(duì)伍的建設(shè)。由于整個(gè)社會(huì)對醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平要求愈來愈高，相關(guān)人員需要具備較高的專業(yè)技能與完善的知識儲(chǔ)備。熟悉國家出臺的醫(yī)療政策，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有著深刻的了解，有著高度的紀(jì)律性，降低行為的隨意性與自由度；具備專業(yè)的醫(yī)療知識，特別是一些醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的行政崗位人員與制定制度的管理層，切實(shí)貼合基本的醫(yī)療。為進(jìn)一步增強(qiáng)隊(duì)伍的綜合素質(zhì)，應(yīng)定期與不定期開展業(yè)務(wù)所需技能、醫(yī)療知識和服務(wù)技能的培訓(xùn)，建立統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，對其中表現(xiàn)優(yōu)異的人員進(jìn)行物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)與精神獎(jiǎng)勵(lì)。

5.提升服務(wù)水平。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)對象廣泛，關(guān)系到廣大人民的切身利益。人們在面對疾病時(shí)一般會(huì)產(chǎn)生畏懼心理，醫(yī)療代價(jià)的提高更加重了人民的負(fù)擔(dān)，因此人民對于醫(yī)療保險(xiǎn)的需要是現(xiàn)實(shí)又迫切的。醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員要努力提高自身的綜合素質(zhì)與服務(wù)能力，積極了解人們的切實(shí)需要，營造和諧的服務(wù)氛圍。

總之，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與我國社會(huì)的發(fā)展程度密切相關(guān)，對醫(yī)療保險(xiǎn)的管理產(chǎn)生影響的因素眾多，特別是市場化需求、人口老齡化和疾病種類增多等。我國應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理提升策略的創(chuàng)新研究，整合利用現(xiàn)有資源，加強(qiáng)人員專業(yè)技能的培訓(xùn)，真正讓參保人收益。

參考文獻(xiàn)

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篇6

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險(xiǎn)信息化建設(shè)越來越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。本文對醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進(jìn)行研究。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實(shí)際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認(rèn)識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認(rèn)識和操作上的偏差

在實(shí)際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的認(rèn)識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財(cái)、物的極大浪費(fèi)；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實(shí)際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動(dòng)。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險(xiǎn)信息化業(yè)務(wù)量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實(shí)際工作中，各級醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的進(jìn)程。

2探尋完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的有效途徑

2．1加強(qiáng)信息化建設(shè)規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大和全面推開，新的情況和問題將會(huì)更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)對信息化的要求將會(huì)更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的順利推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進(jìn)制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進(jìn)市級統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機(jī)制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強(qiáng)基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等?？傊畔⒒ㄔO(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺信息化建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象社會(huì)化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)平臺應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。

2．3加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理人才隊(duì)伍建設(shè)

加快建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級信息主管及管理人員。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理人員要相對固定，保持隊(duì)伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床人員的同時(shí)，要繼續(xù)加強(qiáng)對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對信息管理人員除加強(qiáng)專業(yè)教育外，還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。

篇7

論文關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理問題分析

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高，醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展和生存的需要，而且對實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)宏觀調(diào)控，增強(qiáng)競爭力

由于原始的管理體制，無法做到及時(shí)跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的管理繁雜，效率低下。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化，將會(huì)大幅度降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。有利于社會(huì)進(jìn)行宏觀調(diào)控。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，將帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)，管理者能動(dòng)態(tài)收集全社會(huì)的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問題，采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的完善成為社會(huì)穩(wěn)定的重要保障

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險(xiǎn)體系是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，特別是我國醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題，從總本來看，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索，全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對比較好的以外，大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。

2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀

雖然我國信息化管理起步較晚，但發(fā)展速度較快，信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡，主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高，信息管理人員水平提高緩慢，流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強(qiáng)。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認(rèn)識不足醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)是利國利民的大事，醫(yī)療保險(xiǎn)改革的中心思想是用低廉的費(fèi)用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長超過國民經(jīng)濟(jì)增長速度，這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)都是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)存在的問腸

首先，對醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識不夠。社會(huì)保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁，它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。狹義上的社會(huì)保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險(xiǎn)種、勞動(dòng)力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì)保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政，社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系，從整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看，在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財(cái)政局以及金融部門等各個(gè)方面的利益關(guān)系。

其次，政策制度的制定和實(shí)施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng)，關(guān)系到群眾的切身利益，因此只有采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，才能確保系統(tǒng)的安全、可靠，才能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差，最終也會(huì)嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)，在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)，同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。

3完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的措施

加快對醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)，經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理專業(yè)，在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育，結(jié)合新時(shí)期特點(diǎn)盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外，還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標(biāo)準(zhǔn)，以保證信息統(tǒng)一和共享。

盡快使醫(yī)療保險(xiǎn)信息形成合理化流程。醫(yī)生護(hù)士在患者住院期間應(yīng)按時(shí)完成病案的每一個(gè)環(huán)節(jié)，在嚴(yán)格把關(guān)后，將完整病案及時(shí)提交病耗室。檢驗(yàn)和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將患者的報(bào)及時(shí)送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念，更加注重信息化建設(shè)進(jìn)程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)，樹立科學(xué)的信息化管理理念，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化、規(guī)范化和標(biāo)誰化建設(shè)，以醫(yī)療信息管理為核心。

注重醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的法制化建設(shè)。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理從人工操作正逐步被計(jì)算機(jī)操作所代替。進(jìn)行信息處理的法律依據(jù)不足，出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象，從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)信息內(nèi)容的特色。隨著社會(huì)的變遷，疾病種類繁多，抗病耐藥繁雜，使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨(dú)到的效果，故這些信息值得保存和研究。因此，可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點(diǎn)制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對發(fā)展相國醫(yī)學(xué)有重要的作用。

篇8

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn)； 管理信息化； 存在問題； 完善途徑

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個(gè)以人為主導(dǎo)，利用計(jì)算機(jī)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進(jìn)行信息的收集、傳輸、加工、儲(chǔ)存、更新和維護(hù)，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運(yùn)作的集成化的人機(jī)系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預(yù)測未來，實(shí)測醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)其規(guī)劃的目標(biāo)［1］。

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險(xiǎn)信息化建設(shè)越來越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的［2］。本文對醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進(jìn)行研究。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實(shí)際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認(rèn)識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認(rèn)識和操作上的偏差

在實(shí)際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的認(rèn)識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財(cái)、物的極大浪費(fèi)；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實(shí)際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動(dòng)。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險(xiǎn)信息化業(yè)務(wù)量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實(shí)際工作中，各級醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的進(jìn)程。

2探尋完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的有效途徑

2．1加強(qiáng)信息化建設(shè)規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大和全面推開，新的情況和問題將會(huì)更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)對信息化的要求將會(huì)更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的順利推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進(jìn)制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進(jìn)市級統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機(jī)制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強(qiáng)基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等?？傊畔⒒ㄔO(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺信息化建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象社會(huì)化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)平臺應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。

2．3加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理人才隊(duì)伍建設(shè)

加快建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級信息主管及管理人員。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理人員要相對固定，保持隊(duì)伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床人員的同時(shí)，要繼續(xù)加強(qiáng)對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對信息管理人員除加強(qiáng)專業(yè)教育外，還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德

及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。

3結(jié)語

只有對醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)進(jìn)行有效組織及管理，嚴(yán)格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)正常進(jìn)行，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策的科學(xué)性。

主要參考文獻(xiàn)

篇9

第一條為了維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障城鎮(zhèn)女職工生育和接受計(jì)劃生育手術(shù)期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《省城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法》（政〔〕84號）和有關(guān)法律法規(guī)，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條本州行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照本實(shí)施細(xì)為其職工、雇工（以下稱職工）辦理城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)（以下簡稱生育保險(xiǎn)），繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第三條州級人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全州的生育保險(xiǎn)組織和實(shí)施工作?？h級人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險(xiǎn)工作。州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局具體承辦生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條用人單位參加生育保險(xiǎn)，按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇。

第五條生育保險(xiǎn)實(shí)行州級統(tǒng)籌，用人單位應(yīng)按屬地管理原則參加生育保險(xiǎn)。

第六條人口和計(jì)劃生育、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等行政部門應(yīng)依據(jù)其職責(zé)做好生育保險(xiǎn)的相關(guān)工作。

第二章生育保險(xiǎn)基金

第七條生育保險(xiǎn)基金構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）生育保險(xiǎn)基金利息；

（三）延遲繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；

（四）依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。

第八條 生育保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)管理局按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定征繳。根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。由用人單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條 用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。繳納基數(shù)不低于本統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費(fèi)，超過300%的按300%繳費(fèi)。

第十條 企業(yè)和經(jīng)費(fèi)自理的事業(yè)單位繳費(fèi)比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%。機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源主要由財(cái)政撥款及經(jīng)費(fèi)來源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位繳費(fèi)比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。

第十一條 企業(yè)和經(jīng)費(fèi)自理的事業(yè)單位生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位自籌，從管理費(fèi)用中列支；機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源由財(cái)政支持的事業(yè)單位生育保險(xiǎn)費(fèi)納入同級財(cái)政預(yù)算。經(jīng)費(fèi)來源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位生育保險(xiǎn)費(fèi)按財(cái)政供養(yǎng)比例列入同級財(cái)政預(yù)算，其他部分自籌，在社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)項(xiàng)目中列支。

第十二條用人單位必須如實(shí)申報(bào)職工人數(shù)、工資總額，按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)同時(shí)審核，單位經(jīng)辦人員在年底上報(bào)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)時(shí)一并上報(bào)生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理局對繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行審核確定。生育保險(xiǎn)實(shí)行與基本醫(yī)療保險(xiǎn)捆綁繳納的原則，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參加生育保險(xiǎn)。

第十三條生育保險(xiǎn)基金用于下列支出：

（一）女職工生育享受產(chǎn)假和享受計(jì)劃生育手術(shù)休假期間的生育津貼；

（二）生育的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費(fèi)用；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

第十四條生育保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?。任何單位或個(gè)人不得將生育保險(xiǎn)基金挪作他用。

第十五條下列情形生育保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）未按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)的；

（二）違反計(jì)劃生育政策規(guī)定的；

（三）未按規(guī)定用藥、檢查和診治的費(fèi)用；

（四）按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

第十六條人力資源和社會(huì)保障行政部門依法對生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和生育保險(xiǎn)基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第十七條財(cái)政部門和審計(jì)部門依法對生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第三章生育保險(xiǎn)待遇

第十八條用人單位按規(guī)定參加了生育保險(xiǎn)，履行了繳費(fèi)義務(wù)，職工符合計(jì)劃生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，可享受生育津貼、報(bào)銷生育和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。生育保險(xiǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)。

第十九條參保單位女職工生育或中止妊娠，在下列休假時(shí)間內(nèi)，享受生育津貼：

（一）正常生育的，產(chǎn)假為90天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天；多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天；符合晚育規(guī)定的增加產(chǎn)假30天。持有《獨(dú)生子女父母光榮證》的，其產(chǎn)假可延長到半年；

（二）懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)部門的意見，給予15-30天的產(chǎn)假；懷孕4個(gè)月以上流產(chǎn)的，給予42天產(chǎn)假；流產(chǎn)同時(shí)實(shí)施節(jié)育手術(shù)的，在以上規(guī)定基礎(chǔ)上增加15天產(chǎn)假；

（三）產(chǎn)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，按產(chǎn)假另加2天；產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管，按產(chǎn)假另加14天。

第二十條女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼，需在懷孕期間到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行生育保險(xiǎn)登記，醫(yī)療保險(xiǎn)管理局根據(jù)該參保職工單位繳費(fèi)基數(shù)信息計(jì)算上年度職工月平均工資和生育津貼發(fā)放時(shí)間，并按期發(fā)放生育津貼。

第二十一條機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源主要由財(cái)政撥款及經(jīng)費(fèi)來源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。

第二十二條女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，符合《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，從生育保險(xiǎn)基金中支付。

第二十三條檢查費(fèi)、接生費(fèi)（難產(chǎn)接生手術(shù)費(fèi)）、產(chǎn)期住院費(fèi)和藥費(fèi)（難產(chǎn)住院費(fèi)和藥費(fèi)），從生育保險(xiǎn)基金中支付，自費(fèi)部分個(gè)人支付。

第二十四條職工實(shí)施下列計(jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按下面標(biāo)準(zhǔn)從生育保險(xiǎn)基金中支付，自費(fèi)部分個(gè)人支付：

（一）實(shí)施長效節(jié)育術(shù)手術(shù)費(fèi)用；

（二）放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、上節(jié)育環(huán)費(fèi)用、取節(jié)育環(huán)費(fèi)用；

（三）輸卵管復(fù)通術(shù)手術(shù)費(fèi)用；

（四）中止妊娠術(shù)人流費(fèi)，引產(chǎn)手術(shù)費(fèi)用；

（五）男職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十五條女職工因生育出現(xiàn)常見并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在生育保險(xiǎn)基金中支付。

第二十六條參保男職工未就業(yè)配偶參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，按現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以報(bào)付,不再享受一次性生育醫(yī)療費(fèi);未參加醫(yī)療保險(xiǎn)且符合國家計(jì)劃生育政策規(guī)定的，按男職工所在地上年度生育保險(xiǎn)平均醫(yī)療費(fèi)用的30%的標(biāo)準(zhǔn)由生育保險(xiǎn)基金給予一次性支付。

第四章生育保險(xiǎn)管理

第二十七條生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，并由人力資源和社會(huì)保障行政部門向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

第二十八條醫(yī)療保險(xiǎn)管理局應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。生育保險(xiǎn)基金支付生育和計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用的范圍按照國家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出范圍的醫(yī)療費(fèi)生育保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十九條醫(yī)療保險(xiǎn)管理局按規(guī)定為參保單位及職工辦理參保登記、費(fèi)用征繳、待遇支付，并為參保職工提供生育保險(xiǎn)服務(wù)。

第三十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)待遇支付。參保職工懷孕期間到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行生育保險(xiǎn)登記，住院時(shí)持卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)管理局對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)費(fèi)用進(jìn)行審核登帳，并按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

第三十一條生育保險(xiǎn)中心報(bào)賬支付。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。參保職工因急癥到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需三個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后住院時(shí)個(gè)人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，出院持出院證、住院發(fā)票、病歷首頁、費(fèi)用清單至醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行中心報(bào)賬，報(bào)付費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)管理局轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)卡銀行賬號。

第五章法律責(zé)任

第三十二條用人單位違反規(guī)定不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理。對未按規(guī)定繳納、少繳或欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，限期補(bǔ)繳所欠金額，并按日加收2‰的滯納金，滯納金并入生育保險(xiǎn)基金。

第三十三條職工以非法手段騙取生育保險(xiǎn)待遇，虛報(bào)、冒領(lǐng)生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理局如數(shù)追回虛報(bào)、冒領(lǐng)的金額。情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門依法給予行政處罰，并追究用人單位、當(dāng)事人及有關(guān)人員的責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究有關(guān)人員的刑事責(zé)任。

第三十四條醫(yī)療保險(xiǎn)管理局及其工作人員，有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正；造成單位或個(gè)人損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并由相關(guān)部門對主管人員、直接責(zé)任人或者其法定代表人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究有關(guān)人員的刑事責(zé)任：

（一）擅自多收或減免應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)的；

（二）無故延期撥付、擅自增加或減發(fā)、停發(fā)應(yīng)支付的生育保險(xiǎn)金的；

（三）、、，致使生育保險(xiǎn)基金流失的；

（四）截留、侵占、挪用、貪污生育保險(xiǎn)基金的。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成生育保險(xiǎn)基金損失的，要賠償損失；情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會(huì)保障部門取消其定點(diǎn)資格：

（一）將未參保的生育保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)納入生育保險(xiǎn)基金支付的；

（二）將超出規(guī)定的生育保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目和定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付的；

（三）采取其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金的。

第六章附則

篇10

隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對國有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門診額度低、住院報(bào)銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報(bào)銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果