導語：如何才能寫好一篇臨床實習總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

臨床實習培訓是一名實習生走上實習崗位的必經(jīng)之路。在為期兩周的崗前培訓中，我們對桂林市第二人民醫(yī)院有了更進一步的了解。從醫(yī)院的發(fā)展史到醫(yī)院的現(xiàn)況、醫(yī)院的辦院宗旨、服務理念、硬件設施、規(guī)章及管理制度等都有了一個深入的認識。

同時我們還認真學習了醫(yī)務人員的職業(yè)道德、職業(yè)禮儀運用、醫(yī)患溝通技巧、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療安全及防范、傳染病及感控知識、院內(nèi)感染、抗菌藥物的臨床應用及管理辦法及其使用原則與管理規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、臨床上經(jīng)常用到的及必須知道的有關(guān)操作等相關(guān)知識，了解到了以后在工作中會遇到的常見問題以及解決的辦法。記得周紅老師給我們講醫(yī)患關(guān)系溝通技巧時，給我印象最深的是老師講的說話三境界：1該說話時會說-----水平;2不該說時不說------聰明;3知道何時該說何時不該說------高明。雖然這幾話很簡單，但意蘊很深，不僅在臨床上能夠很好的處理醫(yī)務人員與患者的溝通，更教會了我們在任何場合上懂得與人溝通技巧。李薔老師在講醫(yī)德醫(yī)風教育時，給我們講了很多終身受益的知識。如在我認為不僅是醫(yī)務人員禮儀的原則，更是每個人都應該注意的禮儀原則：真誠尊重的原則;平等適重的原則;自信自律的原則;信用寬容的原則。精煉而易懂的原則，讓我受益匪淺。還有聽石科長的課時，讓我很振奮，也讓我在二院實習感到自豪。我們是年輕的一代，我們是90后的一代，我們更應該有朝氣，活力。人生是自己一步步走出來的，走得好與壞，要看自己勾勒出的藍圖，就像老鼠說的那樣，我們應該有目標，有方向，有自己的人生規(guī)劃，這樣才能是自己的人生走的更好。聽完每一堂課，我的感觸都很深。

從第四天開始石科長石老師給我們就安排了臨床方面的一些基本的技能操作，授課老師給我們先是很耐心認真的示教，然后指導同學們親手操作，并在最后安排了考試。最讓我們緊張的時刻莫過于考試，所以大家都很認真的學習，其實在這過程中，我體會到了，老師的用心良苦，考試只是老師測試我們的一個手段，最主要的目的是讓每個學生都能熟練的掌握每一項操作。徒手心肺復蘇示教時，我學習的很認真，因為我明確的知道在我們?nèi)粘Ｉ钪型绞中姆螐吞K在關(guān)鍵時刻拯救生命非常重要的一項基本的技能操作。雖然我未來不能成為一名醫(yī)務工作者，但我也是醫(yī)學院校即將畢業(yè)的一名醫(yī)學生，不能給臨床學習交上一份空白卷。

在這為期兩周的臨床實習培訓中，從院領導、石科長等幾位領導、李加老師及每位授課老師的每一堂耐心、細心的授課中，我們感受到醫(yī)院從領導到各級科室老師對我們的重視和希望。 在這為期兩周的培訓中，讓我們在短時間內(nèi)不僅了解到了醫(yī)院的有關(guān)信息和服務技能，更重要的是向我們傳遞了更多做人和學習的信息。讓我明白了1 無德不成醫(yī)，要先學做人后學行

醫(yī)，善待生命，發(fā)揚人道主義精神，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，共創(chuàng)和諧社會;2 學習是進步的源泉，文化的根基。這些啟迪和教育對我們以后的發(fā)展起到了不可估量的作用。

篇2

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學檢驗；臨床實習；臨床教學

從2012年起，醫(yī)學檢驗專業(yè)劃分為醫(yī)學技術(shù)類，學制4年，其中臨床實習是不可或缺的環(huán)節(jié)。實習是把理論知識與實踐技能相結(jié)合，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力的重要階段，是醫(yī)學檢驗專業(yè)學生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床檢驗工作者以備將來獨立工作的關(guān)鍵過程[1]，因而必須重視臨床實習。本科室作為本地區(qū)重要的臨床實習基地，多年來一直承擔多所醫(yī)學院校醫(yī)學檢驗專業(yè)學生實習教學任務，該文總結(jié)教學經(jīng)驗并探討改進措施。

1加強臨床實習基地建設

實習基地的質(zhì)量直接關(guān)系到實習教學和畢業(yè)生的質(zhì)量[2]，基地的質(zhì)量主要體現(xiàn)在硬件和軟件設施建設兩個方面。

1.1重視設施建設

科室的檢驗儀器設備是實習基地的硬件設施，其規(guī)模、先進性和現(xiàn)代化程度影響著實習學生能否完成實習任務及任務質(zhì)量。本科室密切關(guān)注檢驗設備的高速發(fā)展和新技術(shù)的臨床應用，適時更新儀器設備，開展新項目，不僅體現(xiàn)出臨床檢驗的新階段、新情況和新需求，也拓展了實習同學的醫(yī)學檢驗視野，加強了檢驗與臨床的聯(lián)系，既彌補了實驗教學常常滯后于臨床發(fā)展的不足，也激發(fā)了實習同學對檢驗醫(yī)學更多的思考，使其能夠更有興趣地關(guān)注醫(yī)學檢驗學科的發(fā)展前沿，從而實現(xiàn)從臨床實習到實際工作崗位的無縫對接。

1.2重視師資建設

帶教老師水平是基地建設重要的軟件組成部分，是關(guān)系到實習教學質(zhì)量好壞的關(guān)鍵，因此要求帶教老師必須具備扎實的基礎理論知識、熟練的專業(yè)操作技能、高度的責任心和高尚的醫(yī)德[3]。帶教老師不僅要嚴格按照實綱和計劃指導學生實習，也要將理論與現(xiàn)行檢驗項目相結(jié)合進行教學，使學生能夠用理論解釋臨床檢驗，做到理論與實踐相結(jié)合。我們要求各臨床檢驗組定期開展相關(guān)專題講座，傳授臨床工作經(jīng)驗，介紹新方法新技術(shù)，培養(yǎng)學生愛崗敬業(yè)和實事求是的工作態(tài)度，學習醫(yī)患溝通技巧，使其逐步具備獨立解決問題的能力。此外，本科室鼓勵帶教老師參加各種學術(shù)交流活動、學習班和教學技能培訓班，掌握最新的醫(yī)學進展和教學技巧等，不斷提高帶教老師教學水平。

2努力提高教學管理水平

嚴格完善的管理制度和現(xiàn)代化管理水平是實習基地教學質(zhì)量的重要保障，并會對學生產(chǎn)生潛移默化的影響[4]。本科室借鑒和應用ISO15189質(zhì)量管理體系進行臨床教學管理，為學生提供標準化實習基地。

2.1規(guī)范化教學內(nèi)容的制定與管理

實習前的相關(guān)培訓是教學的重要內(nèi)容之一。實習生必需進行包括生物安全教育在內(nèi)的崗前培訓，使其明確實習計劃和要求，熟悉科室設置、設備設施和規(guī)章制度等，盡快完成從在校學生到實習生的角色轉(zhuǎn)換。教學內(nèi)容的制定以實習教學大綱為準，因此，首先要及時更新教學大綱，減少或刪除已經(jīng)被臨床淘汰的實驗內(nèi)容，重點介紹臨床常用的實驗內(nèi)容和新實驗方法；其次，教學大綱應注重學生基本操作技能和檢驗思維的培養(yǎng)，如增加快速儀器故障處理，結(jié)果判讀以及臨床溝通能力的培養(yǎng)，使實習同學經(jīng)過培養(yǎng)后不僅具有扎實的理論知識和實踐技能，還具有解決實際問題的能力。教學內(nèi)容不僅要隨著教學大綱的改變而改變，也應該隨著臨床檢驗的發(fā)展而不斷更新，所以科室要求各臨床檢驗組專業(yè)主管每年在實習生輪換之際進行教學內(nèi)容的更新，以適應新一期實習生的臨床教學。

2.2規(guī)范化分級教學和定向培養(yǎng)制度

本科室接受不同學歷層次的實習同學，包括研究生、本科生和?？粕?，據(jù)此規(guī)范實習教學分級管理制度，要求帶教老師針對不同層次學生分級教學和考核；針對學歷專業(yè)知識技能的側(cè)重點不同，進行定向培訓；使他們分別具備未來工作所必需的各種技能和素養(yǎng)[5]。近年來檢驗醫(yī)學的迅速發(fā)展對檢驗專業(yè)學生提出了更高的要求，不僅要掌握臨床實驗室的技術(shù)操作，質(zhì)量控制和現(xiàn)代化管理，還要求掌握相關(guān)臨床醫(yī)學知識，具有參與臨床查房及會診的能力[6]。本科室重點培養(yǎng)研究生和本科生參與到檢驗醫(yī)師的培訓過程中，為今后的職業(yè)規(guī)劃做出參考。要求研究生積極參與科研活動，在導師指導下完成檢驗相關(guān)課題，學習科研設計培養(yǎng)務實創(chuàng)新的科研精神，將醫(yī)學和科研密切聯(lián)系在一起。

2.3建立完善的考核管理體系

規(guī)范化的考核體系是檢驗實習效果的保證。針對不同層次學生建立完善的個性化考核評估系統(tǒng)，進行理論知識、實踐操作能力、實驗室質(zhì)量管理能力、檢驗報告審核能力、臨床溝通能力和科研能力等多方面綜合考核。評估結(jié)果及時反饋給學生，并給出建議，使學生在更好地掌握知識和職業(yè)技能的同時，及時發(fā)現(xiàn)不足并進行改正，獲得提升?？剖叶ㄆ陂_展相應的月度臨床帶教總結(jié)，月度實習同學座談會，及時發(fā)現(xiàn)和解決臨床帶教過程中的“教”與“學”問題，對臨床帶教老師和學生實施雙向考核，建立相應的獎懲制度，強化教學意識，提高“教”與“學”的互動性和積極性。

3實習教學工作中存在的問題和幾點改進建議

3.1問題

臨床帶教老師和學校的專職教師工作性質(zhì)不同，前者側(cè)重于臨床工作，且檢驗科室的工作主要集中在上午且多數(shù)工作具有時效性，要求檢驗結(jié)果應在規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)出以滿足臨床診療的需要，這樣一來，臨床帶教老師兼顧臨床、科研和教學，任務繁重，時間和精力不足，難以關(guān)注到每一個學生的實習情況。另外，帶教老師存在教學方法和內(nèi)容不統(tǒng)一的情況，不同同學接受知識的能力和角色轉(zhuǎn)換適應程度不同，還可能面臨就業(yè)壓力，導致部分學生實習態(tài)度不端正，積極性不高。

3.2改進建議

作者從多年的臨床帶教經(jīng)驗和實習管理角度出發(fā)，提出以下幾點改進意見：

3.2.1堅持做到教學和管理以學生為本加強科室與學校和學生的溝通，加強帶教老師與實習同學的互動交流。指導老師對學生共享知識的程度越多，就越能積極有效地提高實習生的學習意愿[7]。因此帶教老師不僅要關(guān)注學生思想動態(tài)，解決學生臨床實習最關(guān)心的問題，更要慷慨傳授臨床檢驗知識，為學生制作“學習動機策略問卷”（MSLQ）[8]，以充分了解和掌握不同層次實習同學對知識需求的共性和差異，制定個性化教學方案，做到教學方法和內(nèi)容有的放矢，使教學活動效果事半功倍。

3.2.2努力提升教育基地的“軟件”建設和管理內(nèi)涵相對于硬件設施，基地軟件內(nèi)涵建設更為重要和緊迫。因此要加大對教學的投入，從體現(xiàn)價值的角度充分調(diào)動帶教老師的積極性，設立獎懲政策，以促進教學質(zhì)量的提高。同時，科室要為師資培養(yǎng)打造良好平臺，幫助帶教老師及時補充“營養(yǎng)”和“新鮮血液”。如科室可以為其提供參加對外學術(shù)交流，進修學習和深造等的機會，還可以通過舉辦培訓、開辦講座等多樣化的方式提高帶教老師教學水平。

3.2.3進一步做好實習效果的考核與評估實習效果的檢測要靠一套完整有效的考核評估制度。制定考核評估標準要力求覆蓋包括基本知識、基本理論、基本技能、實踐能力、創(chuàng)新能力、職業(yè)道德素養(yǎng)和心理素質(zhì)等在內(nèi)的綜合素質(zhì)的全面考核。各檢驗專業(yè)組出科考核可以采取多種形式，如筆試、現(xiàn)場技能考核、臨床案例分析和檢驗結(jié)果解讀、經(jīng)驗交流和討論等，還可以通過知識競賽和技能大賽開展評比活動，增加學生對實習的興趣和積極性。檢驗科的臨床實習是檢驗專業(yè)的學生從學校到社會轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)，作為教學醫(yī)院，我們希望通過對“教”與“學”的不斷總結(jié)和改進，更規(guī)范化培養(yǎng)檢驗專業(yè)人才。

參考文獻

[1]袁慧,盧丹.醫(yī)學檢驗專業(yè)本科生臨床實習帶教探索與實踐[J].基礎醫(yī)學教育,2015,17(11):969~972.

[2]趙莉平,權(quán)志博,周雪寧,等.新形勢下醫(yī)學檢驗專業(yè)本科臨床實習基地建設與管理探討[J].中國醫(yī)藥導報,2014,11(28):112~115．

[3]榮梅生,明麗娟,馬文靜,等.醫(yī)學檢驗專業(yè)實習基地現(xiàn)狀分析與建設[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2014,39(01):126~128.

[4]申春梅,賀樂奇.借鑒質(zhì)量管理體系管理方法規(guī)范醫(yī)學檢驗臨床教學[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2014,35(5):639~640．

[5]王堃,易斌.醫(yī)學檢驗專業(yè)本科生臨床實習教學方法改革探討[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志,2014,29(1):9~11．

[6]陳克平,李麗,蘆慧霞.醫(yī)患關(guān)系趨緊狀況下醫(yī)學檢驗專業(yè)實習教學面臨的問題與對策[J].中華醫(yī)學教育探索雜志,2014,13(11):1185~1188．

[7]DongM,DengD.EffectofInterns'LearningWillingnessonMentors'Knowledge-sharingBehavior[J].SocialBehavior&PersonalityAnInternationalJournal,2016,44(2):221~231.

篇3

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 十二指腸括約肌切開 十二指腸鏡

近年來十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及十二指腸括約肌切開術(shù)(EST)已成為膽總管結(jié)石治療的有效方法。我院2007年3月～2008年9月期間擬診為膽總管結(jié)石155例，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查、十二指腸括約肌切開(EST)取石治療，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料：本組155例患者為我院住院病人，其中男72例，女83例，年齡24～83歲，平均58.2歲。其中有膽管手術(shù)史21例，合并心臟病16例、糖尿病14例、高血壓病22例、急性胰腺炎14例。主要臨床表現(xiàn)：典型腹絞痛或右上腹痛64例，黃疸27例，有黃疽病史18例，急性膽管炎14例。所有病人均經(jīng)B超、CT檢查，147例證實或提示膽總管結(jié)石。

1.2操作方法：采用Olympus JF-240型電子十二指腸鏡和ICC-200高頻電發(fā)生器，術(shù)前準備：所有病人術(shù)前8 h禁食，作碘過敏試驗，術(shù)前靜脈注射哌替啶50mg、地西泮5mg、東莨菪堿0.3 mg。EST手術(shù)：行ERCP插管檢查前，觀察形態(tài)及周圍結(jié)構(gòu)，膽管造影(ERC)觀察有無結(jié)石，結(jié)石的大小、數(shù)量、部位、是否嵌頓；對于明確結(jié)石者，于11-12點方向切開括約肌，長約0.5-1.5cm，部結(jié)石嵌頓者采用針狀刀切開。取石：結(jié)石直徑

2 結(jié)果

155例ERCP檢查全部插管造影成功，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石153例，取石成功148例，成功率96.7%；其中4例2次取石，5例取石失敗外科手術(shù)，其中3例因結(jié)石過大無法套取，2例合并膽管癌。其中單發(fā)結(jié)石69例，多發(fā)性結(jié)石72例，泥沙樣結(jié)石12例，成形結(jié)石大小1.0cm以下93例，1.0～2.0cm31例，2.0cm以上12例。本組共行ENBD 17例，ERBD 4例。術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎3例，高淀粉酶血癥6例，均經(jīng)內(nèi)科保守治愈，EST術(shù)后并發(fā)癥為5.9%(9/153)，無穿孔、大出血及死亡等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)逐步發(fā)展，ERCP及EST為內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石奠定了技術(shù)基礎，至今已成為一種治療膽總管結(jié)石的首選方法[1]。它具有快捷、簡便、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小、病人痛苦小、并發(fā)癥少、免開腹和麻醉等特點。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療膽總管結(jié)石比較在療效、住院時間及安全性等多個方面具有優(yōu)越性。ERCP檢查具有連續(xù)、動態(tài)、直視、不易受腸道氣體干擾等特點，能清晰地顯影肝內(nèi)外膽管及結(jié)石或腫瘤的充盈缺損等征象，對結(jié)石及膽管梗阻性疾病診斷價值優(yōu)于B超、CT[2]。

本組取石成功率達96.7%，我們認為EST主要適用于直徑

本組術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎3例，高淀粉酶血癥6例，均經(jīng)內(nèi)科保守治愈，EST術(shù)后并發(fā)癥為5.9%(9/153)，無穿孔、大出血及死亡等并發(fā)癥發(fā)生。如果操作過程中反復插管進入胰管或取石時擠壓胰管開口造成胰管開口水腫。術(shù)后容易出現(xiàn)胰腺炎。所以積極預防對降低并發(fā)癥很重要。有報道行ERCP前使用生長抑素或加貝酯等藥物，能降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[5]。本組病人未常規(guī)使用生長抑素、加貝酯，出現(xiàn)胰腺炎后進行對癥處理，均治愈。

總之，EST治療膽總管結(jié)石，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比成功率高、結(jié)石殘留率低、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少，且可重復進行。十二指腸鏡是治療膽總管結(jié)石安全而有效的方法。

參 考 文 獻

[1]李紅，李世艷.ERCP在膽胰疾病中的診治體會.附63例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(10):73-74.

[2]魯星燧，張宗明，劉凱，等.膽道梗阻59例的ERCP與MRCP對比分析[J].中華普通外科雜志，2004，19(5):313-314.

[3]Anwar S，Rahim R，Agwuncbi A，et a1.The role of ERCP in manage ment of retained bile duct stongs after laparoscopic cholecysteetomy [J].N Z Med J，2004，117(1203): U1102.

篇4

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）07（c）-0053-03

隨著微創(chuàng)手術(shù)在腹部外科日益廣泛的應用，臨床醫(yī)師對腹腔鏡技術(shù)的掌握熟練程度的提高，曾被認為是腹腔鏡手術(shù)禁忌的膽總管結(jié)石也于1991年獲得成功，由于其與常規(guī)開腹手術(shù)比較具有微創(chuàng)、恢復快及易于被患者接受等優(yōu)點，故腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)迅速在各地普遍地得到開展，成為處理膽總管結(jié)石疾病的有效手段[1]。本研究通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石，臨床效果滿意?，F(xiàn)將其臨床應用及體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年9月～2009年4月柳州市工人醫(yī)院收治并通過病史、癥狀、體征、B超、MRCP或CT術(shù)前確診為膽總管結(jié)石患者400例，全部病例都有不同程度的上腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，急性膽管炎發(fā)作病史。若合并膽囊結(jié)石診斷為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，反之診斷為原發(fā)性膽總管結(jié)石。根據(jù)治療方法的不同，將患者分為兩組，分別是腹腔鏡組和開腹組。其中腹腔鏡組273例，男101例（37.00%），女172例（73.00%）；年齡13～74歲，平均（45.3±12.6）歲；繼發(fā)性膽總管結(jié)石182例（66.67%），原發(fā)性膽總管結(jié)石91例（33.33%）；52例患者曾有膽源性胰腺炎病史（19.05%），236例（86.45%）曾伴有不同程度的黃疸病史。開腹組127例，男42例（33.07%），女85例（66.93%）；年齡16～75歲，平均（43.7±15.2）歲；繼發(fā)性膽總管結(jié)石75例（59.06%），原發(fā)性膽總管結(jié)石52例（40.94%）；22例患者曾有膽源性胰腺炎病史（17.32%），110例（86.61%）曾伴有不同程度的黃疸病史，15例（11.81%）曾經(jīng)行過膽囊切除術(shù)，12例（9.45%）曾經(jīng)行過開腹膽總管切開取石術(shù)。兩組在年齡、性別、臨床表現(xiàn)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)方法 采用全麻氣管插管，取仰臥位，置穿刺鞘完成后將手術(shù)床向左、向下傾斜，形成頭高腳低左斜臥位。建立氣腹，腹壓在13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間，臍緣下、劍突下、右肋緣下鎖骨中線分別置穿刺鞘，劍突下為主操作孔，必要時增加右肋緣下腋前線穿刺鞘。用電鉤或超聲刀先行粘連松解，最早行Calot三角解剖，仔細分離出膽囊管、膽囊動脈，顯露膽總管，經(jīng)診斷性穿刺證實為膽總管后切開，沿劍突下穿刺鞘置入膽道鏡，在腹腔鏡監(jiān)控下進入膽總管，通過膽道鏡直視取出結(jié)石。如結(jié)石位于腹壺部，取石藍難以打開取石，則將結(jié)石推入十二指腸。并根據(jù)膽總管的大小放置20～22號T型引流管，縫合膽總管后提起膽囊管在距離膽總管0.5 mm處置鈦夾3個，并在遠端2個鈦夾之間剪斷膽囊管摘除膽囊，將膽囊拉出體外，并向T管內(nèi)注水可了解有無膽漏。完后徹底止血，沖洗腹腔，網(wǎng)膜孔置引流管自腋前線肋緣下穿刺孔引出體外并固定，術(shù)閉。

1.2.2 開腹組手術(shù)方法 同腹腔鏡一樣采用全麻氣管插管，按照傳統(tǒng)開腹方法，采用右肋緣下切口或右腹直肌切口的常規(guī)方法切除膽囊，切開膽總管前壁取盡結(jié)石，確認無殘余結(jié)石后置T管引流并引出體外，關(guān)腹。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時間、腸功能恢復時間（術(shù)后至術(shù)后第1次排氣）、術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)均應用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

273例腹腔鏡組手術(shù)，7例中轉(zhuǎn)開腹，5例為第一肝門與十二指腸或結(jié)腸、胃嚴重粘連、膽囊三角解剖不清；2例為剛開展本項手術(shù)時對急性發(fā)作的病例估計不足，腹腔炎癥、水腫嚴重，手術(shù)成功率為97.4%（266/273）。127例開腹組手術(shù)順利，均成功，手術(shù)成功率為100.0%（127/127），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.314，P > 0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)膽漏2例，其中1例為術(shù)后1～7 d出現(xiàn)，每天漏出的膽汁30～300 mL不等，均通過引流3～14 d治愈；1例術(shù)后4周拔T管出現(xiàn)膽漏性腹膜炎，經(jīng)置入導尿管引流5～7 d治愈。無鄰近臟器損傷，未發(fā)生需要再次手術(shù)或開腹處理并發(fā)癥的病例，無術(shù)后腹腔嚴重感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，總并發(fā)癥發(fā)生率為0.73%。273例均痊愈出院。通過膽道鏡復診、探察，發(fā)現(xiàn)殘石27例，并通過膽道鏡再次取盡結(jié)石，超聲波復查無殘留結(jié)石，殘石率為20.5%。開腹組術(shù)后出現(xiàn)膽漏6例，未出現(xiàn)膽漏性腹膜炎，每天漏出的膽汁40～350 mL不等，均通過引流4～16 d治愈，發(fā)現(xiàn)殘石26例，總并發(fā)癥發(fā)生率為3.68%。與開腹組在手術(shù)時間上比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)中失血量、腸功能恢復時間、術(shù)后住院時間、膽漏病例數(shù)及殘石發(fā)生例數(shù)均少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

膽道系統(tǒng)結(jié)石在我國的發(fā)病率逐年升高，目前手術(shù)仍是最主要的治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹行膽總管前壁切開探查后取出結(jié)石，再行膽囊切除并留置T管引流膽汁，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復慢、瘢痕明顯。腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展給肝膽外科帶來了革命性的改變，腔鏡手術(shù)的適應證范圍也逐漸擴大。本組病例的治療效果和我們此前的臨床對照研究也充分說明了這一點，利用腔鏡完成膽總管取石手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少、腸功能恢復時間短、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點[2]。但是腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）仍存在其一定的局限性，需要在腹腔鏡下安置T管，技術(shù)不易掌握，術(shù)后帶管時間長，膽汁外引流還可造成水電解質(zhì)失衡、生理功能紊亂等[3]。筆者自2001年開展腹腔鏡膽總管切開探查+纖維膽道鏡取石+T管引流術(shù)以來，取得了滿意的效果，在該組病例中手術(shù)成功率高達97.5%。術(shù)后2個月256例通過復查膽道鏡發(fā)現(xiàn)27例有殘石，在纖維膽道鏡下使用鈥激光、取石藍取凈結(jié)石。

利用腹腔鏡輔助膽道鏡治療膽總管結(jié)石可有效觀察肝內(nèi)外膽管，可了解膽管結(jié)石的分布、數(shù)目，可改變盲目取石，故如何選擇合適的患者行LCBDE成為關(guān)鍵，不提倡LCBDE手術(shù)包括以下幾點：在開展LCBDE初期，有膽道手術(shù)史的病例被視為相對禁忌證[4]；隨著經(jīng)驗的積累和腹腔鏡技能的不斷提高，對曾有上腹手術(shù)史，尤其是開腹膽道手術(shù)史的病例施行管引流術(shù)（LCHTD）亦獲得成功，但如果第一肝門與十二指腸或胃小腸致密粘連，為避免消化道的損傷應轉(zhuǎn)開放性手術(shù)[5]；原發(fā)性膽總管結(jié)石一般為多發(fā)性膽色素結(jié)石且易合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石，腔鏡下常難以取凈[6]；膽管狹窄者（0.8 cm以下）操作困難且難以取凈[7]。

通過開展LCBDE筆者認為在手術(shù)技巧上應注意劍突下穿刺孔應在左右肝交界水平或稍高一點，不宜過低，以便膽道鏡進入膽總管的角度在90°～95°之間。為便于纖維膽道鏡經(jīng)膽總管切口取石，膽總管切口的位置應選在膽總管與膽囊管匯合部稍下、相對偏低的部位。膽總管應注意要全層縫合，一定要縫合膽總管黏膜，邊距應超過熱傳導傷及的膽總管壁1～2 mm[8]。縫合時應盡量將T管直臂向膽總管切口上端緊靠，緊貼T管直臂下緣將直臂縫合牢靠，再依次縫合下段切口，觀察管周有無間隙及發(fā)生膽漏，縫針過密過松等均可導致膽漏。注意不打滑結(jié)，共打三重外科結(jié)，以防止線結(jié)松脫。術(shù)閉后應將T管從大網(wǎng)膜無血管區(qū)穿過并將網(wǎng)膜覆蓋在T管及膽總管切口周圍，以防一旦發(fā)生膽漏可減少腹膜炎的擴散[9]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石，提高了結(jié)石取出率和取凈率，具有微創(chuàng)、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，只要經(jīng)過系統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)訓練就能掌握并確保手術(shù)的安全，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Berci G，Morgenstern L. Laparoscopic management of common bile duct stones. A multi-institutional SAGES study. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons [J]. Surg Endosc，1994，8：1168-1174.

[2] Tranter SE，Thompson MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct [J]. Br J Surg，2002，89：1495-1504.

[3] Nathanson LK，O'Rourke NA，Martin IJ，et al. Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi：a randomized trial [J]. Ann Surg，2005，242：188-192.

[4] Huner G，Soper J. Laparoscopic management of bile duct stones [J]. Surg Clin North Am，1992，72：1077-1097.

[5] Ebner S，Rechner J，Beller S，et al. Laparoscopic management of common bile duct stones [J]. Surg Endosc，2004，18：762-765.

[6] Ha JP，Tang CN，Siu WT，et al. Priamary closure versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones [J]. Hepatogastreoenterology，2004，51：1608.

[7] Lyass S，Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration [J]. Surg Endosc，2006，20：441-445.

[8] Waage A，Stromber C，Leijonmarck C，et al. Long-term results from laparoscopic common bile duct exploration [J]. Surg Endosc，2003，17：1181-1185.

篇5

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡十二指腸切開術(shù)；聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）11-0140-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical results of gallstones EST combined LC concurrent choledocholithiasis. Methods One hundred and six cases of gallbladder stones with common bile duct stones with clinical data were collected from June 2012 to August 2013 in our hospital were retrospectively analyzed， in accordance with the wishes of the patient they were divided into the observation group and the control group， each group had 53 cases， EST+LC in observation group therapy， the control group used OC+choledocholithotomy surgery+T tube drainage treatment， treatment outcomes were compared. Results The blood loss of observation group was significantly less than the control group， postoperative flatus，bowel sounds recovery time and hospital stay was significantly shorter in overall incidence in the control group， analgesic usage， residual stone rate and complication rate in the observation group was less than the control group， the difference was significant（P0.05）. Conclusion Gallstone patients with concurrent choledocholithiasis EST combined LC way of treating have significant advantages， less trauma to the patient， reducing blood loss， postoperative wound pain， able to recover in the short term， etc.， can be used in clinical practice.

[Key words] Gallstones； Common bile duct stones； Endoscopic duodenal incision； Laparoscopic cholecystectomy

膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石是普外科較為常見的一種疾病，結(jié)石阻塞時的程度及是否存在膽道感染為疾病臨床表現(xiàn)及病情的決定因素。由于膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石有發(fā)病急及病情重的特點，為一種常見的急腹癥。臨床多采用手術(shù)治療，將膽總管切開取石，并且放置T管引流[1]。但是有報道表明，采用普通手術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者需要承擔較高的手術(shù)風險，術(shù)后愈合速度慢，容易發(fā)生多種并發(fā)癥[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，腹腔鏡技術(shù)在臨床手術(shù)中被逐漸引入，這種方法不僅安全有效，而且患者承受的痛苦也小于傳統(tǒng)手術(shù)方法[3]。本研究對2012年6月～2013年8月期間來我院治療的53例膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者采用內(nèi)鏡十二指腸切開術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對2012年6月～2013年8月期間來我院治療的106例膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析，均在我院擇期手術(shù)治療。其中男60例，女46例，年齡18～79歲，平均（45.9±7.6）歲，結(jié)石直徑0.55～3.21 cm，平均（0.90±0.16）cm。合并癥：高血壓33例，冠心病21例，心律失常25例，糖尿病27例，將患者按照治療的意愿分為觀察組及對照組各53例，兩組患者在性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

對照組采用開腹膽囊切除術(shù)（OC）+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)治療。觀察組采用EST+LC治療。患者在全麻的情況下采用十二指腸鏡行ERCP檢查，膽總管造影后，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)，觀察有無膽管結(jié)石，如果存在結(jié)石則對結(jié)石的大小、數(shù)量及分布情況明確后，在膽總管內(nèi)深插入電切刀，Oddi括約肌切口（EST）的位置為11～12點方向，切口大小根據(jù)結(jié)石大小及的形態(tài)決定。網(wǎng)籃取石術(shù)在內(nèi)鏡下進行，使用取石網(wǎng)籃小心越過膽總管結(jié)石后收緊，將結(jié)石取出。如果結(jié)石直徑較大，需要在機械性碎石后取出并對膽管進行常規(guī)沖洗，為了術(shù)后引流膽汁及沖洗膽管需要在術(shù)后留置膽管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，如果無出血等發(fā)生行LC：患者全麻后進行手術(shù)，在患者臍旁使用氣腹針穿孔以制造氣腹，常規(guī)四孔操作法，LC手術(shù)應用腹腔鏡專用器械完成。

1.3觀察指標

術(shù)中指標：術(shù)中出血量、手術(shù)時間；術(shù)后指標：術(shù)后排氣時間、腸鳴音恢復時間、住院時間、鎮(zhèn)痛藥物使用率；結(jié)石殘留率、手術(shù)成功率及并發(fā)癥情況（出血、膽漏、切口感染）。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件，采用均數(shù)±標準差（x±s）的形式表示計量資料，術(shù)中、術(shù)后兩組間比較行t檢驗，計數(shù)資料兩組間比較行χ2檢驗，P

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中指標比較

觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。 見表2。

3討論

對于膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者傳統(tǒng)治療方法為開腹手術(shù)治療，但是開腹治療對患者造成的損傷較大，患者恢復慢，并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。雖然臨床也開展了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)，也在一定程度上達到了微創(chuàng)，但是這項技術(shù)復雜的操作、較高的難度、較長的手術(shù)時間等均限制了在臨床的應用范圍。目前國內(nèi)外學者均認為LC是治療膽囊結(jié)石的金標準，而在肝外膽管結(jié)石治療中EST為臨床首選方案，EST聯(lián)合LC更符合微創(chuàng)治療的原則，因此膽囊結(jié)石合并肝外膽結(jié)石患者采用LC聯(lián)合EST治療受到臨床的廣泛關(guān)注[5]。采用EST聯(lián)合LC方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在以下幾個方面有顯著優(yōu)勢：其一，創(chuàng)傷小，患者需要承受的由手術(shù)治療造成的痛苦小，能在短期內(nèi)恢復，縮短了住院時間，患者不需要承受沉重的經(jīng)濟負擔[6]；其二，不會對腹腔內(nèi)臟器造成較大的干擾，胃腸功能在短期內(nèi)恢復，降低了腸粘連及腸梗阻的發(fā)生率；其三，不需要切開患者的膽總管進行探查，如T管脫落膽漏、竇道愈合不良等由于放置T管而發(fā)生的并發(fā)癥得到有效的避免，使膽總管狹窄發(fā)生率顯著降低；其四，使糖尿病及肥胖患者發(fā)生切口感染及脂肪液化的機會明顯減少[7-9]。

本次研究中觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。觀察組術(shù)后排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間明顯短于對照組，鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），但EST聯(lián)合LC治療的術(shù)后并發(fā)癥程度輕； EST聯(lián)合LC治療的患者胃腸功能恢復時間及住院時間均短于開腹膽囊切除術(shù)，該結(jié)果與筆者的研究結(jié)果一致。

總之，膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者采用EST聯(lián)合LC方式治療優(yōu)點顯著，如對患者造成的創(chuàng)傷小，降低了術(shù)中出血量，術(shù)后傷口疼痛輕，能在短期內(nèi)恢復等，對年齡較大的患者、體質(zhì)較差的患者、對較大手術(shù)耐受性較差膽總管結(jié)石患者、LC術(shù)后膽總管殘留結(jié)石的患者更為適用。

[參考文獻]

[1] 劉郁，于亮，段紹武. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥導報，2013，10（10）：40-42.

[2] 張智紅. 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石不同手術(shù)方法的療效比較與分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2013，8（27）：128-129.

[3] 王麗娟， 史學森， 梁玉寰，等，EST+LC聯(lián)合微創(chuàng)治療56例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床分析[J]. 疾病監(jiān)測與控制雜志，2013，7（9）：572-573.

[4] 曹云. 腹腔鏡結(jié)合膽管鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效分析[J]. 四川醫(yī)學，2012，33（11）：1979-1980.

[5] 孫友剛， 吳興鋒， 袁春生，等. EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J]. 基層醫(yī)學論壇，2013，17（16）：2051-2052.

[6] 羅金鍵，吳慧麗. 雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2013，34（7）：96-97.

[7] 趙冬雨，成麗婭，沈宏，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應用研究[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（7）：793-796.

[8] 熊曉林.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果觀察[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（4）：162-164.

[9] 謝浩，龍昊，宋正偉，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J]. 重慶醫(yī)學，2013， 42（20）：2359-2360.

篇6

【關(guān)鍵詞】 糖尿??；肺結(jié)核；護理措施

文章編號：1004-7484（2013）-10-5790-02

糖尿病患者是結(jié)核病的高發(fā)人群，其患病率高出普通人群4-8倍[1]。糖尿病可引起機體糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂，免疫力的抵抗力均下降，容易患結(jié)核病。而患結(jié)核病的患者導致機體抵抗力進一步下降，加重病情，導致病程延長，治療困難。綜合護理干預能有效提高遵醫(yī)行為、控制疾病、改善病情，提高治療效果。現(xiàn)將護理措施報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集自2011年1月份――2013年1月份之間收治的62例患者的臨床病歷，做回顧式分析。62例患者，其中，男性45例，女性17例。年齡在34-85歲之間。平均年齡59±0.5歲。先得糖尿病后得肺結(jié)核者占45例，占72.58%。入院空腹查血糖為8.4-23.6mmol/L。肺結(jié)核經(jīng)過X線平片和CT攝片結(jié)合臨床癥狀初步診斷為肺結(jié)核。痰細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。肺結(jié)核和糖尿病均符合其疾病診斷標準。

1.2 方法 根據(jù)患者病情制定治療方案，口服降糖藥，口服藥效果不好者，采用胰島素治療，對于肺結(jié)核活動期患者要早期、規(guī)律、適量、全程用藥，堅持強化治療。和降糖藥分開時間服藥，兩者相差時間>1小時。全組病人均參加綜合護理干預，包括健康教育、知識講座、用藥指導、飲食護理、心理護理、一般臨床基礎護理。病人出院時發(fā)放疾病常識調(diào)查試卷和患者對醫(yī)療服務的滿意度。

1.3 評價標準 治療效果以痰涂片培養(yǎng)陽性轉(zhuǎn)陰，胸部X線或CT檢查，病灶較前縮小或消失。血糖恢復在正常范圍，尿糖陰性。試卷調(diào)查85分以上為常識掌握良好，70-84分之間為優(yōu)良，50-69分掌握一般，50分以下差。

2 臨床特點

本組病人多以不明原因低熱、咳嗽、咳痰、乏力、盜汗前來就診，糖尿病典型的“三多一少”癥狀并不明顯。入院時知道有糖尿病者占45例，不知道有糖尿病，因治療結(jié)核而在抽血化驗普檢時查出糖尿病者17例。特點，均為Ⅱ型糖尿病，結(jié)核多以浸潤性結(jié)核為主，空洞型的痰菌培養(yǎng)陽性率高，治療周期較長，并且病情隨著血糖越高而難治性增強。

3 結(jié) 果

經(jīng)過聯(lián)合抗結(jié)核和降糖治療，治療半月內(nèi)，60例患者血糖控制滿意，在正常范圍波動，空腹血糖

4 護理措施

4.1 健康教育 患者檢查確診無誤后，針對病情給患者進行疾病知識講座，患者是文盲的，可以讓其親屬參加講座，接受健康教育。對結(jié)核活動期患者施行隔離治療，因為結(jié)核桿菌有很強的傳染性，并且是呼吸道傳播，患者呼吸、咳嗽、咳痰都可以引起空氣污染，防不勝防。所以，隔離防護是糖尿病合并肺結(jié)核病人的重要防護措施。講明糖尿病系終生性疾病，其副作用多，危害性大。不要擅自停藥、或者加大和減小劑量，要遵醫(yī)囑服藥，藥物用完有什么不適和疑問，及時聯(lián)系醫(yī)生。

4.2 用藥指導 抗結(jié)核藥物不良反應較多，胃腸道不適、過敏反應、關(guān)節(jié)腫痛、肝功能損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應等。要做好抗結(jié)核藥物護理宣教，如利福平是一種半合成生物制劑，易受消化酶的影響，所以飯前飯后皆不易服用，一般選擇早餐前2小時頓服，牛奶影響藥物的吸收，所有服藥前后不易服用牛奶。異煙肼影響糖代謝，不易與降糖藥同時應用。糖尿病患者可引起眼底小靜脈痙攣，發(fā)生視網(wǎng)膜病變，而沙酊胺醇的副反應也是引起視神經(jīng)炎，可加服維生素B族營養(yǎng)外周神經(jīng)[4]。抗結(jié)核藥物對糖代謝有一定影響，用降糖藥一定要及時監(jiān)測血糖，合理使用降糖藥和胰島素，輕癥糖尿病主張先從飲食上控制血糖，加大運動量，監(jiān)測血糖仍不能保持在正常范圍內(nèi)者開始從小劑量口服降糖藥。告知病人，正常飲食量減少，運動量較大時可引起血糖變化，要學會家庭監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生。

4.3 飲食指導 糖尿病飲食原則為嚴格控制碳水化合物的攝入，給予低糖、低脂、高蛋白、高纖維素飲食，而同時的結(jié)核病又是慢性消耗性疾病，得補充營養(yǎng)。因此，在飲食上一定不要死板教條，根據(jù)病情可適當放寬飲食禁忌。提倡折中飲食，中蛋白、少量脂肪和高纖維素飲食，同時定時、定量、定餐。

4.4 心理護理 同時患者有兩種疾病，大多患者思想負擔加重，治療時間較長。煩躁、抑郁、壓力過大等心理反應過強。糖尿病時機體抵抗力下降，易并發(fā)各種感染和腦血管疾病，要密切觀察病情變化，及時監(jiān)測血糖。糖尿病合并肺結(jié)核病情復雜，病程較長，綜合護理干預可有效提高患者的疾病認知率，改善了治療依從性，提高了患者的治療效果，改善了患者的生活質(zhì)量。值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 臧永運，趙永娜.糖尿病合并肺結(jié)核臨床護理對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15（4）：352-353.

[2] 胡四娥.老年糖尿病合并肺結(jié)核46例臨床觀察護理[J].當代醫(yī)學，2012，18（34）：109-110.

篇7

關(guān)鍵詞：護理路徑；膽總管結(jié)石；ERCP

0 引言

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）是治療的膽總管結(jié)石有效術(shù)式，具有成功率高、并發(fā)癥少、無需進行全麻、安全性高、術(shù)后恢復快等臨床優(yōu)勢。臨床護理路徑（CNP）在發(fā)達國家應用較為廣泛，臨床效果顯著，大大提高了醫(yī)院醫(yī)療護理的水平[1]。我院通過在膽總管結(jié)石患者ERCP治療中實施CNP，已經(jīng)取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年3月至2013年3月收治的40例膽總管結(jié)石患者作為實驗組研究對象，以我院2009年至2010年收治的40例膽總管結(jié)石患者臨床資料作為對照組研究對象。所有患者文化程度均在初中及以上，經(jīng)常規(guī)檢查確診后實施ERCP治療。兩組患者在性別、年齡、病程等上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見表1），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后整體護理；實驗組患者在常規(guī)整體護理的基礎上實施CNP，即患者入院后即實施標準化治療和護理[2]。參照美國東南外科協(xié)會制定的臨床路徑10項標準[3]由臨床護理路徑實施小組制定護理路徑內(nèi)容及具體實施時間。

（1）患者入院后即開展入院介紹、衛(wèi)生處置、護理評估及健康教育，然后完善術(shù)前檢查，讓患者明確ERCP治療方案、治療目的及配合的注意事項。

（2）第二天做好術(shù)前準備（包括術(shù)前禁食、禁水、心理準備、術(shù)前給藥等）[4]，然后在手術(shù)實施過程中與臨床醫(yī)師進行配配合，具體如下。

ERCP配合：配合臨床醫(yī)師進鏡找到，然后根據(jù)實際情況選擇合適的切開刀，并使用生理鹽水進行沖洗，以排盡空氣，然后經(jīng)由活檢孔道進入至開口。護理人員于插管成功后在X線推注造影劑，若遇到膽管顯影則繼續(xù)推藥以便膽管充分顯影，而遇到胰管顯影需停止并吸出造影劑，避免發(fā)生胰腺炎。

EST配合：使用切開刀于11～12點鐘方向切開小切口，電流為高頻電流量20～251W的混合電流。注意電極板需要緊密廣泛接觸患者皮膚，以免發(fā)生漏電燙傷。切開時注意切開刀鋼絲松緊度，調(diào)整切開力度，避免發(fā)生切開無力或出血、穿孔[5]。

取石配合：在X線下進行網(wǎng)籃送過結(jié)石和張開收石操作，收石時抖動籃網(wǎng)將解釋完全收入籃網(wǎng)后慢慢收緊并拖出。細小結(jié)石可采取氣囊拉出，結(jié)石過大需進行碎石后再取出。取石成功后結(jié)合結(jié)石性質(zhì)和大小等情況為患者留置鼻膽管引流。

（3）術(shù)后患者需據(jù)對臥床休息，并實施生命體征監(jiān)控，術(shù)后禁食24h，遵醫(yī)囑用藥并注意預防并發(fā)癥發(fā)生。

比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度。

1.3統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均使用 SPSS17.0 數(shù)據(jù)分析軟件進行統(tǒng)計學處理，差異性比較采用t檢驗，計量資料用 ±s表示，記數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

實驗組患者滿意度明顯高于對照組，差異具有顯著性（P

3 討論

臨床護理路徑最早是由美國開發(fā)出的一種標準化護理模式，由護士及其他人員協(xié)同合作，提供最科學和有效的有順序、有時間行的護理路線，提高資源利用率，是服務對象獲得最佳照顧，提高醫(yī)療護理水平[6]。

本研究顯示臨床護理路徑組患者滿意度明顯高于常規(guī)整體護理組表明CNP有效提高了醫(yī)療服務質(zhì)量贏得了患者認可；臨床護理路徑組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)整體組，表明臨床護理路徑在預防并發(fā)癥發(fā)生上也具有顯著臨床效果。總體來看，實施臨床路勁能夠有效提高護理質(zhì)量，臨床效果顯著，應用和推廣價值較高。

【參考文獻】

[1] 錢網(wǎng)珍. ERCP治療膽總管結(jié)石的護理 [J]. 大家健康（學術(shù)版）， 2012， 06（11）：52-53.

[2] 曾志玲. 臨床護理路徑在膽總管結(jié)石患者ERCP治療中的應用[J]. 南華大學學報（醫(yī)學版）， 2010， 28（05）：722-724.

[3] Kamisawa T， Tu Y， Egawa N， et al. Can MRCP replace ERCP for the diagnosis of autoimmune pancreatitis？[J]. Abdom Imaging， 2009， 34（03）：381-384.

[4] 席玉琴. 預見性護理在預防膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥中的效果分析[J]. 護士進修雜志， 2013， 28（03）：240-242.

篇8

[關(guān)鍵詞] 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣；機械通氣；新生兒呼吸窘迫綜合征

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）12（a）-0056-02

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由肺表面活性物質(zhì)缺乏導致患兒生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進行性加重的臨床綜合征[1]。由于機械通氣可導致相關(guān)性肺損傷，臨床需要尋求更好的通氣方法以減輕肺損傷[2]。既往認為新生兒呼吸衰竭只能用定壓模式通氣（pressure control ventilation，PC），多數(shù)人認為容量控制通氣模式易引起通氣過度和氣壓傷。隨著科學技術(shù)的不斷進步，臨床出現(xiàn)了新型的呼吸機，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressure regulated volume control ventilation， PRVC）模式作為一種新的復合通氣模式，能保證小潮氣量的精確通氣，使定容通氣成為可能。有研究提示，在新生兒呼吸衰竭的治療中，PRVC與PC比較具有較低的氣道峰壓、平均氣道壓和穩(wěn)定的動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）[3-4]。筆者用PRVC治療15例NRDS患兒，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5～8月在淮安市婦幼保健院新生兒醫(yī)學中心住院，符合NRDS診斷[1]且需機械通氣的新生兒15例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，家屬簽署知情同意書。其中，男10例，女5例；胎齡（36.04±3.26）周，其中，早產(chǎn)9例，足月兒6例；出生體重（2.63±0.70）kg。主要并發(fā)癥為肺出血1例，重度窒息2例，氣漏2例。胸部X線RDS分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級6例。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 基礎疾病治療、保暖、保持安靜、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗生素預防或治療感染；用多巴胺和（或）多巴酚丁胺維持正常血壓，改善低氧所致腎臟血液循環(huán)不良狀況。所有病例均經(jīng)家長簽字確認拒絕應用肺表面活性物質(zhì)。

1.2.2 機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)和設置的原則 遵循呼吸生理學的基本原則，采用肺保護性通氣策略，通過臨床判斷（疾病嚴重程度、病程不同時期、胸壁變形、潮氣量、動態(tài)順應性、每分鐘通氣量、血氣值以及呼吸規(guī)律等）適當調(diào)整具體參數(shù)，以維持患兒的脈搏氧飽和度（PaO2）（85%～95%）、PaCO2（30～45 mm Hg）和正常的血氣值為調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的目標。

1.2.3通氣模式及參數(shù) 使用MAQUE Servo-i 呼吸機，模式為PRVC，潮氣量為5～8 ml/kg，呼氣末壓力（PEEP）為5～8 cm H2O，吸氣時間為0.35～0.45 s，呼吸機吸氣觸發(fā)壓力敏感值為-1～-2 cm H2O，呼吸頻率（RR）為30～60/min，吸入氧體積分數(shù)為（FiO2）為0.21～1.0。

1.3 觀察指標

觀察通氣后24、48、72 h的RR、心率（HR）、血氣分析值、氧合指數(shù)（OI）的變化；同時記錄FiO2數(shù)值、呼吸機使用時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)局

15例患兒均痊愈出院，其中，1例轉(zhuǎn)為高頻通氣后治愈。平均通氣時間為（6.60±5.73）d，平均吸氧時間為（10.93±8.46）d，平均住院時間為（19.73±14.63）d，發(fā)生氣胸1例，未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 患兒RR和HR的變化

RR整體呈下降趨勢，漸接近正常范圍，各個時間點差異有統(tǒng)計學意義（F=3.681，P0.05）（表1）。

2.3 患兒OI和動脈血氣值的變化

患兒各個時間點pH、PaCO2和 PaO2值均在正常范圍內(nèi)，各時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；OI值整體呈下降趨勢，各時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.594，P

表1 患兒呼吸、循環(huán)指標的變化情況（x±s）

3 討論

目前，NRDS治療有多種模式可供選擇，雖然各有優(yōu)勢，但很多模式尚缺乏充分的論證，而且通氣模式并非影響治療效果的唯一因素，因此治療的基本原則就是無論采取何種通氣模式，都應當根據(jù)患兒病情采用引起肺損傷較小的方法進行通氣，即肺保護性通氣策略。一般是自主通氣模式部分輔助通氣模式輔助控制通氣模式逐步過渡[5]。目前通常的做法包括盡可能利用患兒的自主呼吸和采用自主或部分輔助通氣模式、低容量通氣、低壓力通氣、允許性低氧血癥、允許性高碳酸血癥和腦保護策略等[6-7]。

PRVC是結(jié)合VC和PC通氣模式優(yōu)點的一種智能化模式，呼吸機潮氣量可以精確到2 ml，有持續(xù)基礎氣流，是由呼吸機的微電腦根據(jù)上一次通氣阻力及肺順應性的變化，不斷調(diào)節(jié)吸氣峰壓，算出下一次通氣所需的氣體量，經(jīng)過大約5次的通氣，達到預設的潮氣量。它能在確保預設潮氣量的前提下，呼吸機通過自動連續(xù)測定胸廓/肺順應性和容積/壓力關(guān)系反饋地調(diào)節(jié)下一次通氣時吸氣壓力水平，使氣道壓盡可能地降低[8-9]。PRVC吸氣相采用減速波形，在吸氣早期輸送大部分預設潮氣量，氣道壓力成方波。PRVC的優(yōu)點是自主呼吸與機械通氣的協(xié)調(diào)性能好，可避免應用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑，潮氣量穩(wěn)定，可保證呼吸驅(qū)動力不穩(wěn)定的患者安全通氣，避免PC模式時頻繁調(diào)整吸氣壓力來獲得理想的潮氣量，降低氣道壓，減低肺氣壓傷的可能[8-9]。

本文結(jié)果顯示，15例患兒均痊愈出院，其中1例轉(zhuǎn)為高頻通氣后治愈，發(fā)生氣胸1例，未見其他并發(fā)癥，提示PRVC可能是一種治療NRDS的肺保護性通氣模式。但由于本文研究沒有設置對照組，不能與同期其他通氣模式在住院時間、吸氧時間和機械通氣時間等方面進行對照研究，因此，還需要進一步多中心深入研究。

綜上所述，PRVC模式既結(jié)合了VC和PC通氣模式的優(yōu)點，又去除了PC和VC的缺點，能在保證通氣量的前提下，將所需要的壓力控制或調(diào)節(jié)在最低水平，可能是一種治療NRDS的肺保護性通氣模式。

[參考文獻]

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：395-398.

[2] Hummler H，Schulze A.New and alternative modes of mechanical ventilation in neonates[J].Semin Fetal Neonatal Med，2009，14（1）：42-48.

[3] D′angio CT，Chess PR，Kovacs SJ，et al. Pressure-regulated volume control ventilation vs synchronized intermittent mandatory ventilation for very low-birth-weight infants：a randomized controlled trial[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2005，159（9）：868-875.

[4] 劉棋明.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣治療新生兒呼吸衰竭[J].小兒急救醫(yī)學，2003，10（5）：293-295.

[5] 郝小清，武榮.新生兒呼吸窘迫綜合征防治進展[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（8）：590-593.

[6] Moerer O.Effort-adapted modes of assisted breathing[J].Curr Opin Crit Care，2012，8（1）：61-69.

[7] 周曉光.新生兒常見疾病的機械通氣策略[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（6）：401-404.

[8] Rocker GM，Makensie MG，Willams B，et al. Noninvasive positive pressure ventilation successful outcome inpatients with acute injury[J].Chest，1999，115（1）：173-177.

篇9

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進；急診科；護理教學；教學質(zhì)量；護理本科生；臨床教學

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變以及人們對健康需求不斷提升，對醫(yī)護人員綜合能力提出了更高的要求。臨床實習作為護理專業(yè)學生臨床能力培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對護生臨床護理知識與實踐技能、專業(yè)態(tài)度、臨床綜合能力產(chǎn)生深遠的影響[1]。常規(guī)的臨床實習教學側(cè)重于學員基本護理知識與技能的掌握，忽視護理本科生基礎知識扎實臨床能力薄弱的特點，缺少整合急救知識技能與臨床實踐能力的培養(yǎng)，導致其面對疑難疾患時，缺乏分析問題、解決問題以及評判性思維等臨床能力，不能在臨床實習環(huán)境中迅速做出決斷并及時解決患者的護理問題。因此存在著教學時數(shù)與教學容量相矛盾的情況。新的臨床教學需求催生新的臨床護理教學模式，持續(xù)改進教學模式主要是通過發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的途徑，以幫助本科實習護生更好的掌握專業(yè)知識與技能[2-3]。本研究采用以問題為導向的持續(xù)改進教學模式對急診科本科實習護生臨床帶教模式進行改進，探討在特殊的環(huán)境及有限的時間內(nèi)，以問題為導向的持續(xù)改進帶教模式對急診護理本科生臨床實習教學質(zhì)量的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

以2018年7月—2019年5月來我院急診科實習的78名四川大學華西護理學院2015級本科生為研究對象。2018年7月—12月實習的護理本科生為常規(guī)組，共38名護生；2019年1月—5月實習的護理本科生為改進組，共40名護生。兩組學生實習時間、輪轉(zhuǎn)區(qū)域相同。兩組學生臨床實習均由具有急診臨床帶教資質(zhì)的老師完成。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組。按照常規(guī)的臨床護理帶教管理模式：1）由急診科護理本科生總帶教老師進行整體帶教管理；根據(jù)實習教學大綱，統(tǒng)一安排理論培訓及操作示范；根據(jù)臨床帶教老師班次情況，進行臨床帶教老師分配和本科實習護生臨床實習排班。2）臨床帶教老師負責對本科實習護生進行臨床實習指導，包括急診工作流程介紹、臨床技術(shù)練習與講解、急診常見病護理知識講解、急診常見儀器設備使用方法培訓；3）實習結(jié)束后進行出科總結(jié)、出科考核。

1.2.2改進組采用以問題為導向的持續(xù)質(zhì)量改進帶教模式，具體包括以下幾方面：1）臨床教學問題分析：根據(jù)學生對臨床教學的反饋意見，對急診護理本科生臨床教學中現(xiàn)有的問題進行分析總結(jié)；根據(jù)現(xiàn)有的問題，針對性進行教學模式改進。2）計劃階段：①設立急診帶教專職崗位，負責護理本科生急診科臨床實習期間教學管理工作。②改進急診科帶教計劃，結(jié)合急診工作特點及護理本科生實習時間、臨床學習需求，把臨床帶教計劃滲透到帶教任務中，以確保本科實習護生更好地完成實習任務。③實行區(qū)域護理本科生臨床導師制：確定臨床實習導師準入資質(zhì)，選拔護理人員擔任區(qū)域護理本科生臨床實習導師，負責護生在各區(qū)域臨床實習的全程臨床教學。④臨床實習導師/帶教老師培訓：由急診護理教學組人員對臨床實習導師進行臨床帶教方法與技巧培訓，不定時在臨床教學過程中予以指導。3）執(zhí)行階段：①入科教育，讓護生全面熟悉急診科室文化，使護生在實習過程中心中有數(shù)，有條不紊。②由區(qū)域臨床實習導師根據(jù)教學計劃完成臨床實習帶教任務，結(jié)合護生學習需求，實施個體化施教，積極解答護生在實習過程中產(chǎn)生的疑惑，幫助護生解決臨床實習問題。③采用多形式相結(jié)合的教學方法，培養(yǎng)護生急診基礎理論與?？撇僮鞯耐瑫r，以學生為主導，激發(fā)其學習積極性，幫助護生建立起臨床護理思維，擴展知識面、鞏固基礎；培養(yǎng)護生應急應變能力；發(fā)揮護生的積極性及主觀能動性，著重培養(yǎng)其臨床綜合分析能力4）檢查與處理階段：①實行周總結(jié)、出科總結(jié)，及時了解臨床教學中存在的問題、及時改進；②實行教學雙向評估制，臨床實習導師/帶教老師對護生、護生對老師的雙向評價，根據(jù)老師和學生的反饋意見，對教學模式持續(xù)改進。

1.3觀察指標

以出科理論考核、實踐操作考核、綜合能力評分以及學員教學滿意度為評價指標。出科理論考核、實踐操作考核為護生出科考核實際得分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用數(shù)據(jù)分析軟件SPSS26.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析，計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料以（x-±s）進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗進行組間分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

本次共納入78名本科實習護生，其中常規(guī)組38名，包括33名女護生和5名男護生；改進組40名，女護生36名，男護生4名。常規(guī)組年齡在21～23歲之間，平均年齡為（21.92±0.53）歲，改進組年齡在21～24歲之間，平均年齡為（22.20±0.72）歲，學歷均是本科。兩組護生在性別、年齡、學歷均沒有差異（P＞0.05）。

2.2兩組教學效果比較

常規(guī)組和觀察組出科理論考核得分無差異；兩組技能考的得分和綜合能力評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見（表1）。

3討論

3.1以問題為導向的持續(xù)教學模式有助于提高急診護理本科生臨床教學效果

研究結(jié)果顯示，改進組出科技能得分（96.00±1.50）分，高于常規(guī)組，兩組差異有顯著性，說明采用持續(xù)教學模式對急診護理本科生臨床教學方法進行改進能夠提高臨床教學效果。傳統(tǒng)臨床教學模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學對于護理人員專業(yè)知識與操作技能的要求[4-5]。持續(xù)教學改進是在全面質(zhì)量管理的基礎上發(fā)展而來一種新的教學管理方法，注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。研究顯示[6-7]，采用持續(xù)改進教學模式，臨床帶教老師能把“帶”與“教”切實落實到實處，能夠彌補急診護生臨床教學管理體中的缺點與不足，提高急診護生臨床教學效果。在急診應用以問題為導向的持續(xù)改進教學方法，促使護生實習積極性、主動性更強，知識、技能的掌握度更好，急診臨床能力更高。

篇10

中圖分類號: G642. 44 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1115-03

臨床醫(yī)學是一門理論性、實踐性和應用性很強的科 學,臨床實習是醫(yī)學教育的重要階段,是醫(yī)學生將理論知識運用于醫(yī)療實踐的重要過程[1],通過臨床實習,培養(yǎng)醫(yī)學生正確的臨床思維能力及各種臨床技能,使他們建立良 好的臨床工作基礎,初步完成由醫(yī)學生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變,為其成為一名合格的醫(yī)師打下堅 實的基礎。

一個合格的臨床醫(yī)生必須具備以下素質(zhì):淵博的醫(yī)學知識、豐富的臨床經(jīng)驗、高尚的職業(yè)道 德、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、正確科學的臨床思維方法和良好的溝通能力。正確的臨床思維不同于 臨床經(jīng)驗,臨床經(jīng)驗需日積月累、循序漸進的培養(yǎng),其中大多數(shù)需要反復更新,吸取教訓,而正確的臨床思維是醫(yī)生從邏輯思維的基礎,運用已經(jīng)有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對疾病現(xiàn)象進行 調(diào)整、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認知過程。臨床思維的實質(zhì)是在臨床診療過程中 對形式邏輯思維的辯證邏輯思維和具體應用[2]。具體地說必須在醫(yī)學生進入臨床 時就開始正確培養(yǎng),擁有正確的臨床思維方式是一個合格臨床工作者的首要目標。

1 臨床思維能力與實踐能力的培養(yǎng)

1.1 系統(tǒng)思維的培養(yǎng)

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科,疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預后與患者個體和社會環(huán)境有極 大關(guān)聯(lián),系統(tǒng)思維是臨床思維的核心。

在醫(yī)學生的實習階段,醫(yī)學生結(jié)束了課堂學習生活,進入臨床,此時已具備有一定的專業(yè)理 論知識,對某一疾病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有所認識,并對某一種輔助 檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解然,而在臨床中,他所面臨的將不僅僅是 一個個的疾病,而是一個個患者,一個有著不同主述、不同體征的患者,這需要培養(yǎng)實習生 正確的思維方法,進行系統(tǒng)思維,聯(lián)系各科的知識對疾病做出正確的分析,使學生走出?？?知識的局限思維。如患者出現(xiàn)消瘦,實習生往往是現(xiàn)在在哪個科實習就注意是哪個科的疾病 ,在內(nèi)分泌科實習生往往只注意糖尿病、甲狀腺功能亢進因素,而忽略消化道疾病、腫瘤等 其他可能因素,查房時教師可以啟發(fā)實習生思考引起消瘦的各種可能病因,結(jié)合臨床資料把 各種病因逐一排查,指出消瘦共性與個性的特點,做到明確診斷,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、腫瘤等其他原因。同時要指導實習生閱讀相關(guān)文獻資料,從而增強他們理論與實 踐結(jié)合的能力。諸如此類,這就要求實習生要有系統(tǒng)思維能力和扎實的醫(yī)學基礎知識,醫(yī)師 的思維范圍要寬,在排除?？萍膊〉耐瑫r,從全身系統(tǒng)考慮,避免誤診漏診。

1.2 注重臨床技能的強化訓練

完整、詳細的病史資料是進行病歷分 析的基礎,所采集的數(shù)據(jù)和資料要盡量確保真實客觀,因此,醫(yī)學生做到以下幾點:第一詢 問病史要全面。有時一點小線索都是診斷的重要依據(jù),如糖尿病患者飲食情況不佳會引起糖 尿病酮癥酸中毒。有時一些病史采集不完善會導致嚴重后果,例如忽視患者的藥物過敏史而 應用其過敏的藥物,會使患者面臨生命的危險。在很多情況下,要獲得正確和完整的資料并 不容易,有時受文化程度和語言表達障礙的影響,患者的焦慮和不安等因素的影響,患者不 能很清晰地描述其癥狀,甚至雜亂無章,所以學會與患者交流,在此過程中獲取有用的信息 ,剔出虛假信息對實習生來講是首先要掌握的技能。教師的言傳身教固然很重要,但在學習 過程中實習生是主角,把握學習的主動性,除勤問、勤看、勤思考外,更重要的是反復實踐 ,不斷總結(jié)提高。教師應有足夠的耐心,通過引導、啟發(fā)、提示、糾正等方式來幫助實習生 盡快掌握正確的采集病史的方法。第二體格檢查要仔細。望觸叩診等基本技能方法要掌握,在體格檢查中要注意與患者交流使其放松,檢查觸診時要密切觀察患者的表情,小孩容易緊 張而且痛覺敏感,老人和農(nóng)民痛覺敏感性差些,因此在檢查壓痛時,要注意鑒別。對于剛接 觸臨床的實習生來講,體格檢查的手法以及技巧不夠嫻熟,甚至不過關(guān),碰到了檢查難度較 大的患者,實習生感到無從下手。帶教老師針對患者的具體情況進行示范正確的體格檢查方 法,而且加強床邊示教,及時糾正他們的錯誤。對臨床癥狀及異常體征多向?qū)嵙暽釂?啟 發(fā)思考,充分調(diào)動其積極性,還強調(diào)了有針對性、目的性的體格檢查的重要性,提醒他們,任何一個小的毫不起眼的發(fā)現(xiàn),卻有可能是明確診斷、縮短診斷時間的關(guān)鍵。通過一些病例 ,讓實習生認識到體格檢查的重要性。同時要求實習生認真對待每一位患者,不放過任何一 次學習、實踐的機會,認真記錄每一位患者體格檢查的結(jié)果,實習生之間互相交流,并請帶 教老師針對性的給予點評,力爭使實習生在臨床實踐中,能夠在注意全身各系統(tǒng)體檢的同時 ,較為全面地掌握?？撇轶w的技巧,對體格檢查過程中的陽性體征留下比較深刻的印象。總 之,在臨床實習過程中,帶教教師應當讓實習生反復練習采集病史和查體,再由教師示范講 解,指出不足,讓實習生進一步樹立系統(tǒng)的診斷思路和臨床思維程序,逐步做到手法正確、 技術(shù)熟練、項目完整。第三選擇合理的輔助檢查。實習生針對疾病的不同選擇相應的輔助檢 查,如化驗檢查、B超、CT、MRI等。如甲狀腺腫大的患者,給予甲狀腺功能檢查,了解甲狀 腺功能情況,B超檢查了解甲狀腺腫大情況,是否有結(jié)節(jié)、囊腫及血流情況等,必要時做病 理檢查,了解細胞學性質(zhì),提供鑒別單純性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎癥、甲狀腺腫瘤等疾病 的依據(jù)。通過詳細的病史采集,仔細的體格檢查以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果,對患者的信息進 行全面綜合分析,抓住問題實質(zhì),尋找相關(guān)理論來解釋,而最終獲得正確的診斷。第四病歷 書寫訓練。準確、完整的住院病歷和病程記錄可以梳理實習生的臨床思維,使實習生充分認 識疾病的轉(zhuǎn)歸和治療方案對病程的影響,掌握疾病的基本治療原則。因此,帶教教師應當讓 實習生學會觀察和記錄,避免記流水賬,盡量做到層次分明、邏輯條理、既顧及全面,又突 出重點,既精煉又不遺漏重要內(nèi)容。第五臨床普通操作技能訓練。帶教教師應當創(chuàng)造更多的 機會讓實習生練習骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺復蘇、換藥、拆線等臨床操作?？梢韵?讓實習生觀看操作過程,使其清楚該項操作的適應證、禁忌證和注意事項等,再讓實習醫(yī)生 在教師帶領下親自操作。有的操作臨床上暫無機會,可以用錄像、教學模型等方式給實習生 形象的認識。實習生剛接觸臨床工作,對操作的積極性較高,常常只關(guān)心能否在患者身上得 到操作機會,而忽視了該項操作對患者的意義以及該患者的特點,因此,教師應當結(jié)合具體 患者講解操作擬解決的問題和操作難點,樹立診療的整體觀念,讓實習生不僅動手,更要動 腦。

1.3 應用典型病例

利用臨床典型病例對實習生進行分析講解,組織 實習生參加疑難病例、死亡病例,甚至參加醫(yī)療差錯及事故分析,跟帶教老師參加院內(nèi)、科 間會診,出?？崎T診,使實習生從中獲得豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗。在科室典型病例、疑 難病例討論中,首先讓實習生充分表現(xiàn)自己,最后由帶教老師作出啟發(fā)式的點評和小結(jié),這 些方法為學生提供了反復鍛煉口頭表達的良好機會,進一步加強思維條理性、邏輯性訓練,有助于實習生的學習興趣和臨床思維能力的提高。

1.4 教學查房

病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂,教學查房是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最佳途徑,利用教學查房 ,指導實習生的臨床實踐,提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學查房效果,每次查 房前都提前通知學生查房的內(nèi)容,要求學生熟悉病情,查找疑難問題,并參閱有關(guān)資料,在 查房過程中通過提問,檢查學生對病情和相關(guān)醫(yī)學知識的掌握程度,鼓勵學生發(fā)表見解,最 后由教師作出概括性的總結(jié)。這樣訓練有助于督促學生復習基本概念、基本知識,使學生養(yǎng) 成帶著問題查閱教材及參考書的習慣。

1.5 舉辦臨床知識講座

結(jié)合病房中的病例,定期地為實習生舉行臨床知識講座,提高他們對疾病系統(tǒng)地、橫向、縱 向的分析能力。

總之,正確的臨床思維是一個不斷積累的過程,而臨床思維能力的培養(yǎng)更重要的來源于臨床 的實踐與理論的結(jié)合。實習生需要在不同時間和環(huán)境反復練習同一解決臨床問題的常規(guī)途徑 ,可提高學生思維的獨立性、靈活性和邏輯性[3],使他們逐步學會辯證地全面地 思考問題。臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療實踐的過程中,不斷地總結(jié)和吸取教訓,不斷地糾正錯誤的 醫(yī)療思維,促進正確臨床思維的發(fā)展和形成。好的醫(yī)師都是既有成功的經(jīng)驗,更有失敗的教 訓,重要的是失誤以后能不能再認真思考,汲取教訓,總結(jié)經(jīng)驗。教師應該針對實習生作出 的錯誤診斷和治療方案,與同學一起分析、總結(jié),找出偏差的環(huán)節(jié),如何避免類似問題的發(fā) 生,同時鼓勵同學的優(yōu)點,增強他們的自信心,實習生在學習中動手、動腦,積累出正、反 兩方面經(jīng)驗,從而全面提高實習生分析問題和解決問題的能力。

2 適應于新醫(yī)學模式的改變,注重人文素質(zhì)培養(yǎng)

臨床已由過去的以“疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?作為一名臨床醫(yī)師,除學習醫(yī)學專業(yè)外,還要具有人文、社會科學知識,如醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理、醫(yī)學社會學、 醫(yī)學美容學等,學會與患者的溝通交流,拓寬在疾病診療過程中思路。帶教教師在教學中要 強調(diào)醫(yī)療服務的整體感,即從局部到全身,從醫(yī)病到醫(yī)人,從個人到群體,從生物學擴展到 社會醫(yī)學,不但要了解疾病,還需要了解患者,了解患者的社會關(guān)系,把患者和社會的利益 放在首位,尊重和同情患者,促進疾病的全面恢復。例如糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者,由 于長期受疾病、生活方式改變、經(jīng)濟和家庭等因素的影響,許多患者存在心理異常,一種表 現(xiàn)為滿不在乎,照常不控制飲食、吃喝,生活無規(guī)律;一種自暴自棄,拒絕治療,精神抑郁 、焦慮、人格異常等。實習生就需要對這類患者的病情有理智的認識和理解,保持良好的溝 通和疏通,增強他們對疾病治療和生活的信心,積極配合醫(yī)師的治療。

總之,實習生臨床思維能力和實踐能力的培養(yǎng)是理論與實踐相結(jié)合的重要過程,是在臨床實 踐中不斷形成的。臨床實習是醫(yī)學教育的一個重要環(huán)節(jié),實習生在實習中,學會思考,善于 思考,勤于實踐,善于總結(jié),為將來臨床工作打下一個堅實的基礎。

參考文獻:

[1] 沈浣,楊宗于.重視對實習醫(yī)師進行臨床思維的訓練[J].醫(yī)學教育,19 99,4:13-14.

[2] 劉開云,鄒全明.醫(yī)學教育中師資培訓班的幾點體會[J].西北醫(yī)學教育 ,2004,31:13-14.